[正反醫學]醫生不也是個賭鬼罷了

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" Every physician is a different kind of gambler." – ERNEST W. SAWARD

NP拿了一張心電圖給我,說前壁ST波段上昇有變化,連忙把病人拉回內科診間,看了病歷主治醫師學弟在我剛才一陣忙亂中幫我看的,病人剛才胸痛、右髖節開完刀痛一年了(現在跟平常一樣),在檢傷就作了EKG是normal,給了ASA, 抽了三管, CXR/pelvic XR。而這張EKG是以為一開始沒作不小心多作的。該死的是5分鐘前一位STEMI才上了cath room, 沒人可下來。我眼光掃到pelvic XR order, 會是aortic dissection嗎? 但目前X光還沒照,data還沒出來。
再度確認右髖是慢性疼痛,沒更痛,也無背痛,也無腹痛!
是unstable angina變STEMI呢? 還是有1/1000之aortic dissection with STEMI的可能? 是我又多慮了嗎?但病人的前一陣子的creatinine是5,要排除aortic dissection, 作contrast CT大概要洗腎了!四肢血壓沒差(雖然不準,但總給我個作CT的理由吧!真不給面子)。若作完CT確定無主動脈剝離我才給Plavix, heparin,若是單純的STEMI,會不會做完CT後AMI就惡化了?

STEMI with old Rt chronic hip pain 要立即給Plavix/heparin, 但若是aortic dissection with STMEI, 用了可是會血流不止!

此時病人胸痛緩解,右髖部比平時更痛,再作一張EKG, 仍是前壁STE上昇但上昇幅度下降! (這是神啟嗎?)

賭了,作contrast CT, 若是單純AMI, 作導管也是要洗腎,多作了一個CT也沒差了! 但若是aortic dissection with AMI,我就賺到了,但若不是,只能老天保祐做CT延遲給Plavix/heparin不會造成STEMI惡化!

作完CT, 可怕的圖像,type A dissection一路裂到雙側的femoral artery with SMA/bilateral femoral artery nearly total occlusion!

這可是解釋為何從胸痛到無胸痛,而EKG STE有上昇幅度的下降,但裂到二側femoral artery但為何卻僅有右髖痛呢?還是這跟本是原來的慢性痛跟aortic dissection無關?若醫學是科學應同時有左髖痛才對,為何沒有?

其實NP給我的EKG是不小心多作的,是否作CT也是不小心猜對的!

醫學充滿不確定性,並非科學黑白分明,我講了一個我相信的故事(narrative rationality),作了若CT"拱龜"最壞的打算(洗腎、心肌梗塞惡化、甚至死亡),這次我對了,那下一次呢?

面對病人,醫師也是賭徒,"成王敗寇" ,民眾不要把老把醫生當神,我們只是盡我們的力量援救病人的生命,最後的生死決定在老天的身上!

(如果你看完覺得有道理,按個讚,使觀念傳遞出去。)

 

Written by LW LIN MD

註,圖片來自電影"賭神",向發哥致敬!

7 則迴響於《[正反醫學]醫生不也是個賭鬼罷了

  1. 很好的臨床經驗 醫生就如同偵探柯南 要由蜘絲馬跡 去追尋 可能發生旳病情
    謝謝 請讓我知道後情 .

  2. RPD decision model 有一個好處,就是快.這理論模型的原始發展在firefighter的決策模式. 因為他不花時間做type 2 thinking. 只對 第一步驟產生的假說去收集 missing data (如追問兩邊BP值,腹部會痛嗎?). 如果第一步驟錯誤, 整個局就輸掉. 因為會產生定描偏差(anchoring bias).
    在急診很多人用此模式診斷,只是自己不知理論,不知自己在賭博. 使用RPD者最好是有臨床經驗者, 因為他們心中的illness script很準.

  3. 若都會很慘,不如就很慘吧。

    這個病人若為Aortic Dissection,打Contrast可能會有CIN。
    不過若是STEMI,PCI會打更多Contrast,更可能會有CIN。
    所以其實這是個一定贏的局。

    • 又學一招了,但你指的是對CIN的局。

      但對若作CT延遲STEMI做PCI, 是否又是一場輸贏不定的局!

  4. 主任,我們可以準備出書了,我寫故事,你寫理論,讓我們的部落格一炮而紅。

  5. 這個故事是典型的「洞悉性決策模式」,英文叫做「recognition primed decision model」(縮寫:RPD),在1985年由Gary Klein發展的。此模式包含三步驟,第一,由情境快速辨識可能的診斷,以此故事為例「NP作EKG 前壁有上升」,想到unstable angina 變成STEMI,或是dissecting aorta。第二歩驟,依據這個可能診斷去找支持的證據,以此故事為例,「再度確認右髖是慢性疼痛,沒有更痛,也無腹痛」,目的在找dissecting aorta證據。可是沒有找到強烈證據。第三步驟,進行「事前驗屍」(pre-mortem examination),這是一種鎖定風險管理的思考模擬(mental simulation),以此故事學例,醫師在模擬未來採用的診斷決策,如果他把病人當做STEMI,給予aspirin,plavix,heparin之後,但是結果萬一是dissecting aorta with STEMI,會血流不止。這一mental simulation步驟的考量,讓他下了另外一個決策,冒險做contrast CT。

    RPD模式看似賭徒行為,但是這種賭法,經過一番深入的模擬思考,勝算猶如周潤發的賭神。

     

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