[推理實戰]診斷流程的計劃

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急診診斷工作的特色:較短的觀察時間,有限的檢查項目,受週末局限的資源,可能面對急劇的病程。確認診斷的過程,需要在此框限下進行計畫。

50歲男性於星期六晚間十點至急診。病人皺眉,手壓著上腹,安靜的躺在床上。其陳述為胸痛,胃痛,背後約當兩側肩胛間略往下的位置也會疼痛。特色為蠻痛的,兩天前也痛過一次,自行吃完藥後就改善了,今天剛剛洗完澡又痛起來,全身都是汗。但目前看起來身上沒有明顯汗水。血壓165/110,心跳70下,沒有發燒,血氧100%。理學檢查無明顯的異常。

胸部X光檢查沒有明顯異常,縱膈腔寬度約6公分。
心電圖檢查呈現Normal sinus rhythm , LVH,無ST段變化。
實驗室檢查為 Hb: 12 g/dL, WBC: 12K, T-Bil: 1.7mg/dL, GOT: 22IU/L, Crea: 2.9 mg/dL, TnI: 0.01 ng/ml D-Dimer 565 ng/mL

則此時之策略為何?

此時的鑑別診斷會有三項:

1. Acute Coronary Syndrome

2. Choledocholithiesis

3. Aortic Dissection

對現有資訊的評估為何呢?

蠻痛的:三個均可能蠻痛的。

重複發作:比較可能是ACS或是Choledocholithiesis

T-Bil的上升:可能是Choledocholithiesis,但未伴隨AST的上升,且僅略上升,証據強度不高。

ECG無明顯異常,單次hs-TnI值極低:
ECG無明顯異常時,NSTEMI的機率在10%以下。[1,2]
單次hs-TnI值小於0.03時,NSTEMI的機率應在5%以下。[3,4]

綜合這些資料,因為ACS的機率下降了,其餘診斷的可能性反而上升了。

1. Choledocholithiesis

2. Aortic Dissection

在星期六的晚上,沒有辦法排正式的超音波,同時腎功能異常,是否需要"我擔心打完Contrast後,病人會洗腎呢?"

對eGFR < 30 %的病患,Contrast induced AKI 的機率為30-40%,導致洗腎的機率為2-8%。

最終的策略有幾種:

1. 嘗試 Bedside Echo,尋找明顯的CBD Dilation。

2. 嘗試 Bedside Echo,尋找Pericardial Effusion,或是剛好在腹部主動脈有Flap。

3. 嘗試Non-CM CT,尋找結石卡在膽管裡。

如果以上均失敗,可有兩條策略:

1. 進行Contrast Enhanced CT,並進行CIN Prevention。 

2. 在數小時後,重測血中T-Bil等Biomarker。但應告知若未明顯上升,仍需要切Contrast Enhanced CT。

 

最後的對賭是:

未有Pericardial Effusion的Aortic Dissection在數小時內惡化的機率,對上Contrast Induced AKI的洗腎機率。

就交給病人自己決定吧。
(如果你看完覺得有道理,按個讚,使觀念傳遞出去。)

 

Written by CC Peng MD

Reference: 

  1. Dr.S.Venkatesan MD Expressions in Cardiology Blog
    http://drsvenkatesan.com/2008/10/17/what-are-the-ecg-features-of-nstemi/
  2. Diagnosis of acute coronary syndrome.
    Am Fam Physician. 2005 Jul 1;72(1):119-26.
  3. Body R, Carley S, McDowell G, et al. Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1332-1339.
  4. Peacock WF. The value of nothing: The consequence of a negative troponin test. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1340-1342.
  5. McCullough PA, Sandberg KR. Epidemiology of contrast-induced nephropathy. Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 5):S3-S9

 

3 則迴響於《[推理實戰]診斷流程的計劃

  1. 我看也會有類似的想法,不過我有另外一個選擇是MRI
    此外,我一直覺得病人大多不太會選擇,建議他們就是另外的藝術了

    • MRA的問題是也要打藥,但MRI的contrast會在CKD的病人引起gadodiamide nephrogenic systemic fibroiss, 更慘,沒藥醫!

  2. “problem representation”這個名詞,很多人沒有聽過。但是這點是臨床推理很重要的訓練。這個例子是很好的範例。

    所謂”problem representation”就是把病人的症狀、data用一句話總結,並依據此話,開始診斷推理。
    以此例為例,醫師”problem representation”:「50歲男性間歇性劇烈胸痛、上腹痛、冒冷汗、放射至上背,合併bilirubin、WBC輕微上升分別至1.7及12K,但是EKG,TnI正常。」

    這種敘述看似簡單,但是其實不易完美。因為沒有發燒、而BILIRUBIN 1.7、及WBC 12K,在很多正常人都會有,且病人右上腹不痛,所以如果給住院醫師做”problem representation”,可能是「50歲男性間歇劇性烈胸痛、上腹痛、冒冷汗、放射至上背,但是EKG,TnI正常。」 住院醫師有可能省掉 bilirubin部分,因為被認為與胸痛冒冷汗不相干。

    請比較這二個problem representation,住院醫師後面這個problem representation,你只會往dissecting aorta思考,而此例作者醫師的第一個problem representation,你會將膽道結石列入。一開始起步不同,之後的思考及作法完全不同。你說是嗎?

    但是如何形成完整的problem representation,這個與經驗知識有關。這例作者的醫師,心中對膽道結石的「疾病劇本」(英文叫做illness script)是敏鋭的,病人反覆腹痛可能就會勾起他心中的膽道結石之illness script與之對應,但是未受訓練的人,他勾不到這個診斷。

    總之,臨床快思,重點訓練在illness script的塑造及problem representation之完整性。

Yung-Cheng Su 發表迴響 取消回覆