[推理實戰] 你有道靈光

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無緣的學生又FB我,問如何建構自己診斷的能力?

偶像史提芬周老師教我"只要有心 人人都是食神"

每個年輕醫生都需要一個開始,一個突破口,診斷一個無法靠普通抽血、驗尿、X光、超音波、CT可以診斷的疾病。我接班三位年輕醫師處理過的案例,從無法清楚描敘病史的病患獲得類似的病史,由病人反覆難理解的字眼拼出"上腹脹到小腸,脹到沒法呼吸,脹到會吐",但我有fu他們沒fu。

P當ACS檢查, 因為angina有可能以epigastric discomfort及dyspnea表現,更可能合併vomiting, 但ACS不會幅射到小腸(periumbilical)以下

C當ileus治療,ileus可以解釋上腹脹到小腸,脹到會吐,肚子很脹的時候會把橫膈頂上去影響呼吸,但病患的KUB ileus只算輕度而已,並不到影響呼吸的程度

F當DAA作CT, 因為呼吸(胸腔)、上腹、中腹(小腸)都不舒服,什麼器官會從上到下,第一個想到的是主動脈,但CT並沒有主動脈剝離的現象,更沒有ileus的狀況。

病人一直很燥動,但又因其固有疾患無法說清楚其不適,我摸到肚子脹,特別是下腹,我回去對CT卻是AUR(但被當成剛好沒解尿),我再問病家一整夜到底尿幾次,答案是只去解一點點尿乙次作化驗。所以病人的故事是小腸(膀胱)脹的太厲害,往上頂(覺得上腹脹),當平滑肌器官(膀胱)被拉扯會引發嘔吐,而一直很不舒服當然燥動呈現tachypnea的狀態。給病人放完尿管後病人就好了,証實了我的故事是對的,當然你可說我是第四手了,前三人已排除了很多可能性。

我多作了什麼嗎?並沒有,我只是把"上腹脹到小腸,脹到沒法呼吸,脹到會吐"這句話說了不同的故事,四位醫師四種解釋,但能合理解釋所有現象的故事才最有機會接近最正確的診斷(Occam's razor,奧卡姆剃刀或診斷武俠中"遁去的一")。這就是敘事推理(narrative reasoning)。

我上外科需帶一個新進住院醫生, 同時30公尺外另一兒科診間病患也是我的負責。交班了一位國中女生,說這幾天有URI合併頭暈,今早起來喉嚨沙啞講不出話來,母親說眼睛腫,但夜班住院醫生說她不覺得腫,抽了二管血、照了CXR一張,打了一支Vena止暈留給我,診斷不知。我立刻去看了病患,我問的病史如下: 病人6天前發燒一次,吃了普拿疼,後來沒燒了,這五天都是有一點cough/RN/dizziness, 今喉嚨沙啞有點癢無法說話,父母均觀察眼腫、臉腫一點紅,打完針現在可說話了,NE ok, no neck stiffness, Jolt test negative, 我看到病人眼白水汪汪像哭過,但病人沒哭,不自主的流點小眼淚,皮膚白皙, 可惜眼睛及臉有點腫,不然成年了大概會被挖到演藝圈。夜班住院醫生還沒走我把她叫來,講了個故事給她,說若病人臉沒腫大概學校很多男生追,住院醫生說誰會管她有沒有男生追。當然我沒問病人是否很多男生追,我只是在暗示,像"盲探"莊士敦般推測一個故事(近期最棒的電影,對臨床推理有大大的啟發),病人臉不腫,很多男生追。到這住院醫生還是無法推測出病人怎麼了,那你們想到了嗎?

病人過敏了,後來我再給了H2 blocker/hydrocortisone, 病人變成了瓜子臉,眼睛也消很多了。雖然病人一開始看起來有點嬰兒肥,但這嬰兒肥若當成subtle的眼及臉腫,加上無法發聲及水汪汪的眼睛,把疾病指向了過敏。住院醫生卻不相信病人父母所言,把重要的資訊當垃圾了,如看不懂就抽二管照X光,把難題留給下一個人,永遠不開始第一個突破,那就沒有機會學會診斷別人診斷不出來的病例。

Intern時接病人我查一晚書,晨會報診斷老人類過敏性紫斑(anaphylactoid or Henoch-Schonlein purpura, HSP, 兒童最常見的血管炎),被總醫生說跳太快。

R3一個病人看了數科跑來急診,我綜合各科data,診斷multiple myeloma(多發性骨髓瘤)。

F1一個老人低血鉀當periodic paralysis (週期性麻痺)治療,一直沒進步,我上網查診斷出Renal tubular acidosis(腎小管酸血症)。

沒有第一槍,就永遠沒下一槍!

(如果你看完覺得有道理,按個讚,使觀念傳遞出去。)

 

Written by LW LIN, MD.

註,V6是周星馳迷,請忍耐V6大量的周星馳截圖,因為史帝芬周老師的談話,充滿著診斷推理的智慧之言喔!

1 則迴響於《[推理實戰] 你有道靈光

  1. 診斷的那一道𩆜光的培訓步驟是什麼?
    第一,要有將「病人口述的病史」(敍事)轉換成專業術語的技巧。病人沒有讀過教科書,敘述的措詞未必正確。醫師要有聯想力,要去精確的轉譯成病理現象。「脹到呼吸困難」是口語,但是從vital signs看起來,病人所謂呼吸困難應該是心跳快的口語。但是他不會用心悸這個術語。類似例子很多,你想要有靈光,就必須對病人的話仔細推敲。

    第二,診斷大師的腦,並没有存在很多疾病的劇本(illness script)。尤其罕見疾病,他只存個印象。例如hypokalemia是RTA引起的,他必須上網查。所以別以為大師背了很多疾病劇本。福爾摩斯對他的助手說,大腦空間像閣樓,存放東西太多,不利取用。但是大師的靈光在於善於啓動搜尋。當狀況不符合原先判斷,就會保持彈性,進入再收集data及缐索,再重新找答案。這叫做「situation awareness」,中文叫做「情境警覺」,俗稱𩆜光一閃,這個技巧是可以教的。不信,你明年3/25來報名上課聽看看。

    以下為福爾摩斯原文
    In “A Study in Scarlet” Holmes tells Watson:

    “I consider that a man’s brain originally is like a little empty attic, and you have to stock it with such furniture as you choose. A fool takes in all the lumber of every sort that he comes across, so that the knowledge which might be useful to him gets crowded out, or at best is jumbled up with a lot of other things, so that he has a difficulty in laying his hands upon it. Now the skillful workman is very careful indeed as to what he takes into his brain-attic”

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