[臨床決策] 急症生死線

螢幕快照 2015-12-08 上午4.02.53      

觀敵之變動,後之發,先之至,此用兵之要術也。 【荀子·議兵】

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上圖為疾病病程的模型。當疾病的嚴重度達紅線時,病患或其家屬會尋求醫療協助。有一部分是自限性的疾病,即圖中的綠線。另一部分為急症,若不進行介入,會隨著時間逐漸惡化,即圖中的藍線。

在死亡之前,有三個時間點是重要的。 第一個為可察知線,如圖中紫線,在此點前缺乏客觀可供觀察,作成診斷的線索;在此之後,可供診斷的線索才漸次出現。所以無法知道今天病人血壓高,明天會不會中風。今天發燒咳嗽,明天會不會變成肺炎。在此區間,時間是急診的朋友,足夠時間的觀察是最好的解答,而不是高階的檢查。

第二點為可逆區和不可逆區的分界,即圖中虛線,在此線前介入是有效且容易的,可積極作介入。在此線上,即復甦(Resuscitation)尚有可為之時,藉由復甦的行動,將病程推回可逆區,銜接後續的治療。在不可逆區,即使積極介入也難以扭轉病程,此時可以儘早告知病危狀況。在此區間,時間是急診的敵人。在具有二線後援的環境,求援請早。

第三點為6H/6T線,將進入PEA/Asysole生死線, 即圖中橘線,如同生死輪迴的六道之門,在接近死亡時,會經過其中一扇。此時很快就會用到BLS,立於此門前,應考慮DNR。

 

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大部分急診遇到的病患,有相當長的可逆區。如Appendicitis,只要病患於右下腹痛發生時知道要回診,為時未晚。這類病患在診斷未確定時,應告知其診斷未確定,及應注意事項,避免在証據不足狀態,下確定診斷。

 

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所謂急症,可逆區較短。如STEMI,若未能即時辨認,很可能會用到BLS。Major Trauma若未能即時控制出血處,很快就要CPR。

 

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難以遇期的變化。從發生到不可逆區時間極短。和Airway有關的問題及突發性心律不整,屬於此類。有時會聽說老人一口痰卡住就不行了,可能是這樣。

 

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另一種會帶來麻煩的狀況:察知的時序,落後家屬。若橘線沒有抓住。通常的場景是事後家屬會表示:我早就說有問題,叫醫生來看,醫生一直都沒來。

 

奇怪的是我念了這麼多年的書,看過了這麼多的病人,為什麼察覺病態的能力還會落後給家屬呢?

請見下列三個案例:

(1)What’s Normal? 常態為何?

救護車送來一個50歲男性,主訴為意識改變。EMT表示在車上量血糖為61,在救護車上給過糖水。到院時血糖為91,且意識狀況已恢復。因為過去中風過,左側肢體呈攣縮狀。檢驗報告發炎指數,心電圖,胸腔X光,腎功能一切OK。追蹤血糖穩定,請家屬給予飲食。飯後一小時血糖220,看來是可以回家了。 這時,最冷靜的護理人員激動的跑過來報告家屬發飆了。新出現的家屬,激動控訴病人無法起身,平常都可以的,會不會二度中風?再看一眼,果然起不來。去切個CT吧,CT上顯示左側有個4 CC大小的出血點。

(2)Frequency 診視頻次 

救護車送來一個30歲女性,主訴為喝酒後,喘不過氣且手腳發麻。心電圖是OK的,動脈血的判讀為過度換氣。旁邊跟著一個媽媽,緊張的一直問怎麼會這麼喘?給予Lorazepam 2mg後,病人的狀況比較冷靜。 數分鐘後,媽媽又跑來說:那A沒咧喘氣? 跑到床邊一看,果然胸口真的沒什麼起伏,血氧一量只有80%。

(3)Rapid Progress, Unknown Diagnosis

80歲的老病人,因全身無力,又被送到急診。在檢傷因血壓量了幾次均偏低,被送入急救區。躺上床後,重測生命徵象又正常了。經初步評量後,皮膚很乾,心電圖沒有發現,胸部X光無變化,CRP明顯的升高,尿液還是老樣子Pyuria加上三價的Bacteria,極低的血鈉。問題似乎已經解決了,低血鈉引起的全身無力,可能合併UTI。 半小時後,病患的女兒突然到護理站表示,病患看來好像有點喘,不過診斷中沒有會喘的原因呀! 到床邊,看來已使用腹部呼吸輔助肌,SpO2有訊號,量起來只有30%,我的護理師說:不可能呀!SpO2 30%,應該會Cyanosis吧?抽了幾次的ABG都被當成VBG。

 

回到最初的問題:   

為什麼察覺病態的能力還會落後給家屬呢? 這三個案例提供了三種答案:

(1)不知道特定病人平常是什麼狀態,只能跟印象中的群體常態相比。 (中風後的臥床病人都是這樣。)

(2)一個真正關心的家屬會看著病人,而醫師往往沒有辦法時時刻刻的盯著每一個病人。 (一個緊張的媽媽會盯著寶貝女兒的每一次呼吸。)

(3)有些變化仍在預期之外或診斷流程過早結束。

 

在越來越多的病人無法表達,代言人是全年無休語言不通的外籍看護,這些問題更加惡化。 臨床策略能改進的工作是:

(1)快速的察看(Rapid Inspection),快速的對發出聲音的地方進行察看。注意那些奇奇怪怪的聲響,嗶嗶聲,警示聲,呼吸聲,嘔吐聲,駐足聲…

(2)走動式輪巡(Wandering Around)一個住院的病患一天可能只接受醫師一次的診視,及護理人員三班和加藥時的巡視,平均間隔為6小時,若病程在6小時內發生變化,則有可能錯失先機。在急診要試著減少兩次看見同一個病人的間隔,以取得先機。例如腹痛病患除了來診及解釋報告這兩個時間點。可在給予止痛後,詢問症狀是否改善。前往一個病人的路徑上,可以順道觀察經過的病患是否有異。即使是在深夜,也可以約略看看病患呼吸狀態。

(3)若觀察區遠在天邊:放出探子,暢通資訊的流通管道,鼓勵護理師的疑慮回報,待在家屬找得到的位置。

 

在這三個例子中,改變了些什麼?

(1)損害控制,雖然誤診發生了,減少了延遲。

(2)心中暗道一聲好險。

(3)早期告知即將惡化。

(如果你看完覺得有道理,按個讚分享,使觀念傳遞出去。)

 

Written by CC Peng, MD

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3 則迴響於《[臨床決策] 急症生死線

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  2. 診斷大師不再只是思考模式出色,真正的大師是要能整合病人及護理師加入診斷過程的能力。這是IOM 2015年宣示的重點。第一例中,病人新的中風是靠家屬提供線索; 由第2及3例衍伸的策略是請護理師佈線,鼓勵回報。診斷團隊是要包含病人及護理師。這才是大師。

    在診斷過程,護理師角色是:要知道你病人的主診斷、要當你病人的代言人、是診斷團隊的眼睛;偵測、報告、紀錄病人的症狀變化、是診斷團隊的monitor、調和病人與醫療團隊的通:(a)幫病人述說他們的故事 ;(b)核對病人是否了解他們的診斷及 其被告知的內容、教育病人診斷檢查,解釋為什麼做?告知病人將經歷什麼?結果將會是什麼?……..

    • 第一個圖的可察知點是指家屬還是醫療方?若是家屬的可察知點,通常會在尋求醫療行為之下。醫療的可察知點不必然在尋求醫療行為之下,有些狀況是病人或家屬有症狀,但未求診,但這時的狀況在醫療專業下是可被察知的。另外,在醫院內,家屬的可察知點未必在醫療專業的可察知點之上。

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