[臨床決策] 有功夫,無懦夫

螢幕快照 2015-12-10 下午5.00.30

一上夜班發生了一些煩人的事,又突然接到同事的請託,要請教我明天去神醫同學那裏看病,是否要先禁食。因怕太晚聯絡同學,所以先打給電話去詢問且順便拜託照料,大概花了五分鐘處理完。又花了三分鐘時間想,我是否需要這麼累繼續經營部落格,但開始上班了搖搖頭把這些煩人的事丟開,同時總醫師也交完班了。

一抬頭我和診間一位和藹可親的老伯伯相望,病患由孫女陪同,放著監視器,面部起紅疹,且臉部及上下唇腫脹,但最可怕的是腫到幾乎要塞住口腔的舌頭。我立刻把總醫師叫來,問交班什麼打了什麼藥物,病人才剛來,說吃了芋圓過敏,先前也有一次但是吃巧克力過敏,各打了一次抗組織胺及類固醇。

我立刻向老伯伯及其孫女告知嚴重性,可能進展至上呼吸道完全阻塞,可能需要作緊急環甲狀軟骨膜切開術,氣管內插管成功的機會很低,我立刻請總醫師加打一劑H2阻斷劑加強抗組織胺及類固醇的效果。

70-80歲發生嚴重的angioedema,機會高嗎? 不高! 上一次是巧克力造成,這次是芋圓造成,巧克力不敢說,但老伯伯一生我不相信沒吃過芋頭,還是芋圓內的附加品造成,但老年加上二類不同的食品造成如此嚴重的過敏,這機會比中樂透還低。這麼不合理的疾病故事叫我怎麼信,不對,X的,芋圓、巧克力是Noise不是Signal。(快思就是芋圓、巧克力造成angioedema, 慢想就是找更合理的故事)

我對著老伯孫女大叫,快說! 阿伯是否有吃降血壓藥! 孫女被我突然的反應嚇了一跳,你怎麼知,都在你們這裏拿的。我立刻打開查詢系統,"Valsartan"大大的映在我眼簾,我找到答案哩。(註,Valsartan是ARB的藥物,和ACEI這二類降血壓藥物都有angioedema的副作用,但什麼時候發生不知道,可能數月,可能數年,過敏治療後又消失,繼續服用也沒事,但可能像此例又發生,你很難去想到它是造成angiodema的原因)

 

病患仍可講話,表明絕不插管,孫女也完全了解狀況,並強調不插管是所有家人早有共識。那我可以放下心頭的大石嗎?這樣配合及理解的病患及家屬,能不更盡力嗎?真是傷腦筋! 我告知正確的治療要給腎上腺素肌肉注射,但阿伯年紀太大了,可能打了有機會造成血管收縮及交感神經刺激引起心律不整、心肌梗塞或腦出血等嚴重副作用。我面臨彭彭醫師講的急症生死線難題。

angioedema

 

我猜目前我是在A點位置,目前給了抗組織胺、類固醇及H2阻斷劑,但標準治療腎上腺素還沒給,這對病人的副作用風險太大了,目前的治療是否有機會往B線改善的方向走我不知道,但病患現在不會喘,與病患及孫女討論後,我決定觀察一下。

過了十分鐘,老伯伯臉上紅疹及上下嘴唇腫脹開始消退,但舌頭腫脹雖無變大,但老伯伯開始咳嗽並有紅色血痰(血痰我猜是血管性水腫造成微血管破裂出血引起),病患變好往B線走嗎?還是往C線或D線走?我認為病情變壞了,我決定給予腎上腺素肌肉注射,標準劑量是是0.3-0.5 mg,我告知老伯伯及孫女只給半量0.15 mg,防止太厲害的副作用產生,正要打之時我對護理師大喊停,因為餘光看到監視器上的血壓變成200多,老伯伯的血壓可能因為不舒服飆高了,X的,再等一下嗎? 病況會不會變壞,上呼吸道完全阻塞CPR, 或打下去會不會腦出血。

這時老伯伯咳的更厲害,喉嚨開始緊緊的,我認為病況開始往C線走,不是往D線走,若往D線走還有反應時間,往C線走一下就collapse了。要下決心了,不下會死,下了搞不好會活。腎上腺素 0.1 mg 肌肉注射,我和孫女緊張地看著護理師完成注射的動作,我一直緊叮著監視器及老伯的反應,五分鐘後舌頭腫消了,血壓也下降了,老伯及孫女開心著對我笑著,我把老伯轉到留觀區給總醫師照顧。

我向總醫師交班剛才發生的故事,總醫師說你打那麼低的腎上腺素會有效嗎?搞不好當時抗組織胺、類固醇及H2阻斷劑已開始發生藥效吧(死兔崽子, 你的故事比較扯吧)。 總醫師說那可不可以吸腎下腺素蒸氣,就不會有那麼多副作用。我說你那吸腎上腺素蒸氣是由小兒Croup治療自行變化而來,對angiodema更沒有實証,而且吸的劑量更大,也可能沒效,但小兒Croup吸腎上腺素蒸氣也是有心肌損傷的病例報告,你的建議更扯,比我更違反世俗的醫療常規。

醫學充滿不確定性,我作了一個成功的臨床決策,但我中間違反了多少教課書或指引中黑紙白字的教條,這次我對了,那下一次呢? 若我失敗了是否被指責違反醫療常規(食譜式醫學)。若按照醫療常規用足量腎上腺素治療病人,是否angioedema消失,但造成嚴重如心肌梗塞、腦出血副作用,反而更吃上官司。

面對病人,醫師也是賭徒,"成王敗寇" ,民眾不要把老把醫生當神,醫學也不是那麼神,我們只是盡我們的力量援救病人的生命,最後的生死決定在老天的身上!

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Written by LW LIN, MD. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.

註,V6是周星馳迷,請忍耐V6大量的周星馳截圖,因為史帝芬周老師的談話,充滿著診斷推理的智慧之言喔!

註,為保護病患隱私,人物設定已修改。

註,圖片來自youtube"破壞之王"截圖

 

1 則迴響於《[臨床決策] 有功夫,無懦夫

  1. 這個故事最精釆的不只是在治療過程的決策。在診斷上也引人深思。
    我們都知道要用一個合理的疾病劇本(illness script)來解釋病情。但是最大的挑戰是什麼叫做合理呢?是「芋頭」引起angioedema 嗎?或是血壓藥diovan引起過敏?這二種劇本怎麼選擇呢?
    作者用流行病學関點做判斷,芋頭的機會比較低,得安穏的機會比較多。所以判斷是血壓藥物引起。這招常常用的。不過要小心別犯了「斑馬大撤退」(西諺:聽到蹄聲,不要猜測斑馬,因為大部份是一般的馬的蹄聲。但是太相信此話的人,也許有天真會遇到斑馬,而犯下斑馬大撤退之認知偏差)

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