[推理實戰] 只要有心 人人都是食神

螢幕快照 2015-12-05 上午10.15.34

Before you become a doctor, become a man.

Before you become Dr. House, become Dr. Houxiao.

這是一段豪洨的故事……(無緣的學生被V6強迫投稿,誰叫他一天到晚FB問東問西)

又到了白夜交班時間,老學長一如往常地交著可能會有變化的病人給小R,也不忘提醒有什麼風吹草動就把病人往前挪到視線範圍,小R順手點開病人畫面,開始一床一床往下看,一位病患的主訴和實驗室數值吸引了我的注意。

年約六十歲病患,主訴全身無力、食慾缺乏及體重下降,本身HTN及DM有在服藥,心裡暗自OS: 想必不知道是哪裡的cancer吧!還好第一手不是我看,誰知道general weakness這麼難的主訴要幹嘛。

抱著好奇的心想說不然看看前線的學長做了哪些事情,看到抽血報告一驚Hb: 8.0, Cr:2.0, Ca:15,學長給了降鈣治療和輸血後轉至觀察室。趁著現在病人還少的時候,跑去看了一下病人,病人說沒解黑便血便,小便正常,理學檢查除了看到蒼白的結膜外也沒什麼特殊發現,病患又說了前陣子在門診也是抽了一堆血,還有大腸鏡,也是說貧血但還不知道什麼原因,回家一整天都很虛。帶著滿腹疑問回到護理站,貧血聽起來不像GI loss的話難道會是hemolysis或是bone marrow有問題嗎?若是bone marrow問題,那為何WBC, Platelet又正常?Cr 高難道是DM nephropathy嗎?那這麼高的Ca又要如何解釋?

突然間,心理瞬間閃過了一個診斷,但似乎還少了一個臨床症狀,又興沖沖地跑去問病人有沒有骨頭痠痛,病人說沒有只覺得人很虛弱,心瞬間又涼了一半,沒有骨頭痛,那我是要怎麼懷疑跟說服別人收住院勒?看了uptodate說診斷要抽一堆有的沒的血還有骨髓檢查,在急診的setting之下要做嗎?適合做嗎?等等不怕被護理師念說急診沒在抽這些項目的血嗎?最後下定決心,跟護理師豪洨了一番,follow的血多驗了albumin和total protein,結果albumin先出來而且出乎意料的低,心中的把握也越大了!

病患隔天入院接受檢查,最後骨髓及抽血檢查確診為multiple myeloma!


無緣的學生常常在臉書用簡訊問我,問如何建構自己診斷的能力?

我告訴他: 每個年輕學生都需要一個開始,一個突破口,診斷一個無法靠普通抽血、驗尿、X光、超音波、CT可以診斷的疾病。這個案例如果我們用快思,可以用DM nephropathy解釋腎功能變壞,可以用慢性腎衰竭解釋因為缺乏EPO所以貧血;但這個疾病故事對嗎? 慢性腎衰竭應該是鈣低吧。所以學生抓到這個點,了解到這是個不正確的疾病故事,一定有更好的解釋,他慢想到了multiple myoloma這疾病,可以解釋貧血、高血鈣、腎功能不良、體重下降及食慾缺乏,但他想去問病人是否有骨頭痛這個multiple myeloma最明顯的症狀,但沒想到竟然沒有。要診斷multiple myeloma要做許多昂貴的檢查及侵入性的骨髓穿刺,但沒有骨頭痛,能說服專科收住院嗎? 更沒有把握說服沒有經驗的自己在急診安排這些檢查。所以他作了一個簡單的檢查albumin-globulin比值,白蛋白和球蛋白的比值一般大於1,但病人的數值顛倒了,也就是球蛋白比白蛋白多。雖然沒有骨頭痛,但A-G reverse(血中多了不正常的免疫球蛋白)讓他更有信心支持multiple myeloma故事是對的。

一個病人看了數科跑來急診,我R3時綜合各科數據,診斷出multiple myeloma。無緣的學生用線上函授的方式,努力學習用心體會,R1就開了診斷路上的第一槍,下一槍也一定接踵而至!

醫學充滿了不確定性,醫學是科學嗎?是嗎?不是嗎? 若有無痛的主動脈剝離,那無痛的多發性骨髓瘤也就剛好而已!

(如果你看完覺得有道理,按個讚分享,使觀念傳遞出去。)

 

Written by LW LIN, MD. © emdxhouse.com & LW LIN. All right reserved.

註,V6是周星馳迷,請忍耐V6大量的周星馳截圖,因為史帝芬周老師的談話,充滿著診斷推理的智慧之言喔!

註,為保護病患隱私,人物及部份數據已修改。

註,圖片來自youtube"食神"截圖

1 則迴響於《[推理實戰] 只要有心 人人都是食神

  1. 從這個故事,要提「線上參考書」的選擇問題。我們常常會對一個診斷有疑問而去查書,那麼,那本書比較省時而方便用呢?作者R1先生描述他用uptodate而想到如何診斷multiple myeloma。但是用過的人都知道,uptodate太詳細,對急診醫師而言,要找到答案常須看一大段英文。其實有內容精簡的書可以參考:
    1:current medical diagnosis and treatment
    2:Cecil’s essentials of medicine
    3: IM Essentials
    很多醫院都有訂購這些電子書,讀完此介紹文,試用看看,把書的網址標示起來!

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