[臨床決策] 交接班說什麼:急症生死線之運用

 

SBAR

病人照顧是24小時不間斷的工作,如何精準的傳達病人訊息給下一班的醫師,並不是一件容易的事。鉅細靡遺的內容,會模糊病人的焦點問題,且時間上也不允許;精簡式的內容,則有遺漏重要訊息的風險。在醫療異常事件中,70%跟溝通有關1,2。所以有很多專家研究交班溝通模式,例如SBAR,HANDOFF,SIGN OUT,I-PASS,BATON等等,不下20餘種。上圖為比較流行的交班模式SBAR的涵意。 

但是很不幸的,有人把各種交班模式進行比較及整合分析,結論是:「由於品質及病人數量之故,無法形成有實證的建議!」3 所以交接班如何說?說什麼?實在無定論。但是,這並不表示交接班可以毫無章法。急症福爾摩斯偵探館近日一篇文章「急症生死線」可以提供思考方向。

  急症生死線的文章重點說明疾病是一個動態的變化,可能由可逆區,進行到不可逆區;而疾病一開始被查知的點,可能是家屬、病人、或護理師會比醫師更早知道。就避免誤診及提供及時治療角度而言,這個觀念可以協助醫師在交接班後,如何決定訪視病人的順序。尤其在人滿為患的急診室,當你手頭上有30位以上的留觀等待進一步處置的病人時,訪視順序可以是(圖一):

第一優先:不可逆區的病人,BLS/6H/6T;

第二優先:症狀惡化但生命徵象穩定或生命徵象不穩定的病人(可能往不可逆區進行者,其惡化線索可能是護士回報或家屬及病人陳述);

第三優先:症狀沒有惡化但也未明顯進步或診斷未確定的穩定病人(可能是進展比較慢的疾病類型或是診斷錯誤,此類型有時會往不可逆區行進者) ;

第四優先:診斷確定或症狀改善者(風險較低)

(V6評: 但病人位於那一區,往往也只是事後諸葛,事前也只是綜合現有線索,判斷最有可能位在那一區。)

 

交接順序2

 

  圖一說明:此圖為疾病病程模型及接班後優先看診順序,當疾病進展到達紅線時,病人會尋找醫療協助。有一些輕症的進展比較容易處理或有自限性,如圖中綠線。有一些重症如不及時診斷或處理會隨時間惡化,如圖中藍線。

  回到本文主題,交接班說什麼?由上分析,為了讓接班者能從眾多病人中,迅速決定一個訪視優先順序,進而避免誤診或錯失治療時機,交接班的溝通內容, ACEP在2009年對此議題的建議,有提出Chief complaint、Assessment、 Plan 、及Disposition四種急診交接班的架構,可惜該文章無具體內容。4 我依上述論點進一步補充如下:(粗字體式依上述理論所衍伸的內容)

  1. Chief complaint: 陳述病人主訴及描述症狀是否惡化、停滯、改善
  2. Assessment: 說出你的診斷及支持的證據。若診斷不確定或支持的證據有矛盾處,要用症狀當診斷 (如Fever取代UTI;Abdominal pain取代Gastritis),讓診斷不確定的狀態傳遞給接下一班,這樣至少可以讓病人排在第三優先順序,而且可避免醫師認知錯誤如Diagnosis momentum (認知錯誤定義,詳見另一篇文章:認知偏差的類型)
  3. Plan告知接班者若症狀惡化,你會思考何種疾病?打算如何處理?給接班者在忙碌情境中,先有一個作戰計劃。
  4. Disposition對於診斷未明或症狀未改善者,不必急於決定動向,讓不確定性繼續留下一班處理。因為過早決定動向,可能產生premature closure認知偏差。(認知錯誤定義,詳見另一篇文章:認知偏差的類型)

  以下是急診口頭交接班的實例,讓讀者更明白如何利用急症生死線的重點:

  • Chief complaint:這位70歲男性主訴上腹痛,無腹瀉嘔吐,打了PPI後目前有改善,但腹痛仍然未完全消失。
  • Assessment:可能是胃炎,因為病人有喝酒習慣,而且以前有類似狀況,抽血、U/A、CXR、KUB、SONO皆正常。
  • Plan如果有疼痛加劇,我覺得也有可能是P.P.U,你可考慮是否做CT。如果疼痛轉移至RLQ,也有可能是Appendicitis。
  • Disposition:我跟病人說過,症狀完全好了再回去,但症狀惡化也有可能要繼續留下來再做檢查,他們同意在ER繼續留觀。

(如果你看完覺得有道理,按個讚分享,使醫學不是你想像那樣的觀念傳遞出去, 扭轉健保、司法、社會及自身對醫學的認知偏誤。)

 

Written by CS LIN, MD, Assistant Professor. © emdxhouse.com & CS LIN. All rights reserved.

References

  1. Pesanka DA, Greenhouse PK, Rack LL, et al. Ticket to ride: reducing handoff risk during hospital patient transport. J Nurs Care Qual. 2009;24:109-115.
  1. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Communication during patient hand-overs. Patient Safety Solutions. 2007; 1:solution 3.
  1. Risenberg LA, Leitzsch J, Little BW. Systemic review of handoff mnemonics literature. Am J Med Qual. 2009;24:196-204.
  1. Dickson S. Cheung  et al. Improving Handoffs in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. 2010;55: 171–180.

 

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