"Relieve the symptoms."

"Make the diagnosis."

這也許是[正反醫學]單元的最終章，也是我對教我推理診斷的Kathryn Montgomery老師其巨作 "How doctors think – clinical judgment and practice of medicine" 這本書的致敬。本來Lin C-S 主任及學弟們邀我參與如何避免醫師診斷錯誤課程的開發，才發現我以前教訓學弟妹們胡謅的話，有些竟然和認知偏差理論相同。但指正別人錯誤是容易的，自己如何行正確的道路卻是困難的。在看完Jerome Groopman醫生的" How doctors think"(主要在指正診斷錯誤, 但中文版卻很不適當的翻成"醫生，你確定是這樣嗎?"這樣的字眼)這本書時發現另一同名書(如何行正確診斷的路)，如獲至寶，發現我的思考模式不是單單快思慢想交相運用而已，我早已運用理性敘事推理，原來這才是我臨床診斷及決策成長的模式。

"Relieve the symptoms." 及 "Make the diagnosis."不是我們每天同時運用在病人身上的臨床實踐嗎?有何衝突可言。沒錯，詢問病史，理學檢查，抽血驗尿，照X光、超音波，確立診斷，給予治療，在尋常不過的事了!

換到另一個場景，一位中風的老阿婆，肺炎喘，使用mask 10L/min，治療期間出現小量黑便。前一班住院醫師說已給IV PPI一劑，也已安排胃鏡已利後續健保給予IV PPI。我們給予了初步治療，但是否要給予安排胃鏡，為了健保PPI給付?為了確認出血的原因或胃鏡?為了內視鏡止血? 阿婆看起來仍喘，家屬不願插管；作胃鏡也許得到了診斷，但為病人帶來了痛苦，甚至進行時可能造成呼吸或心肺衰竭。所以這個檢查帶來的壞處還是益處? 這就是"Relieve the symptoms." 及 "Make the diagnosis."兩者間的衝突。

如果你是Dr House迷，一定會常看到劇情快結束時，什麼檢查都做過一遍卻沒答案的疑難病人，最後Dr House安排了手術，外科醫師還在開刀時，Dr House只披了一件無菌隔離衣，戴著手套手往肚子一探，旁邊的外科醫師還氣得半死，但診斷就出來了，病人起死回生(有沒有這麼誇張)。但如果開刀的結果是沒有答案呢? Dr House無菌觀念這麼差，病人傷口感染死掉，不就被告死! 這個"Make the diagnosis"反而帶來的病人的傷害。

臉友說在你那steroid psychosis的病人在急診驗anti-microsomal antibody titer/anti-thyroglobulin antibody titer會不會被刪，要會專科嗎? 說實在管他的，有些科又不是24小時可會診，而且有些時候沒答案如何判科排住院，你也不知什麼時候病人會走的急症生死線的C線，到時想作也來不及了。有可能的DDx, 該抽ANA, Anti-ds DNA, ANCA就一起抽，不要漏。早抽都不知什麼時候才會出來，等到有床住院才抽，病人早死了。但在健保制度的扭曲下，我們醫護人員的心都被折磨了，評鑑最好是以病人為中心，屁啦! 健保署只是以錢為中心!

在醫糾風行的當代，我們愈來愈懦弱，只能拿 "Fisrt，do no harm"當保護傘，但是不作為也可能會是個傷害；我們只敢作non invasive or mini-invasive的檢查，但你以為病人有多少時間，有個來看腳痛蜂窩性組織炎的年輕少婦，卻在急診看診的第一時間就被我診斷肺癌，但不到一周的時間就失去了生命。所以該BM exam, LN biopsy, skin biopsy就去作，這叫斬首行動，也就是沙通法則( Sutton’s law): 「哪裡有問題，就從哪裡下手」。(威利沙通曾讓全美警察傷透腦筋，他搶遍了美國大小銀行，之後都會被逮到送監，但是逮到之後，一定都可以從監獄從容逃跑，逃跑之後一定再回去重操舊業搶銀行，如此周而復始。為什麼威利沙通老是要搶銀行?威利也很坦白地說：「哪裡有錢，就從哪裡下手。」)。但是遇我碰過的catatrophic antiphospholipid syndrome案例, 一開始就該撒錢，所有可能鑑別診斷的檢查一次作完，病人可沒命step by step，檢查陰性也是很重要的，馬上轉彎想其他可能診斷。

在"Relieve the symptoms." 及 "Make the diagnosis."二股醫學正反拉力之間，醫生本來就難以作決斷，再加上健保及醫糾扭曲了醫療，如何在"Relieve the symptoms." 及 "Make the diagnosis."之間取得平衡，更時時考驗著我們臨床決策及道德良知!

多年前，一位氣質優雅的少婦及其夫婿在短暫的急診相處時光卻待我如好友一般，她有一剛始有再普通不過的疾病表現，卻在各家醫院追蹤時，一個個奇怪的症狀出來。後來她又出現在急診，我安排了住院，但一次次step by step的檢查都無法直指核心, 終於要作最後的檢查時，時間再也不等人。後事辦完後其先生來找我，我倆相對無言，我也不知該說什麼。如果Dr House 出現，會不會果決地就直接殺進腹部找出答案，是否會有不一樣的結局?

這是令我沉痛地難以回憶的記憶! 

後記

當健保署及黑箱核刪醫師每刪一筆核刪之時，就讓一位醫生猶豫不前不敢為下一位病人作該作的檢查及治療。當核刪醫生以為他以正義及符合其認知的醫療水平在核刪時，卻默視一線醫療的醫生在充滿不確定的狀況下，需要很多的資訊得作正確的判斷。你每刪一筆就影響一位醫生的正確推理觀念，讓他走歪了路。你每刪一筆你以為你在幫人，也許你卻是在害更多的人。也許你在核刪之時，忘了你曾講過的話:

「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務。 我將要給我的師長應有的崇敬及感戴; 我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業; 病人的健康應為我的首要的顧念; 我將要尊重所寄託給我的秘密; 我將要盡我的力量維護醫業的榮譽和高尚的傳統; 我的同業應視為我的手足; 我將不容許有任何宗教,國籍,種族,政見或地位的考慮介於我的職責和病人間; 我將要盡可能地維護人的生命,自從受胎時起; 即使在威脅之下,我將不運用我的醫學知識去違反人道。 我鄭重地,自主地並且以我的人格宣誓以上的約定。」

(如果你看完覺得有道理，按個讚分享，使醫學充滿不確定性的觀念傳遞出去, 扭轉健保、司法、社會及自身對醫學的認知偏誤。)

Written by LW LIN, MD. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.

註，V6是周星馳迷，請忍耐V6大量的周星馳截圖，因為史帝芬周老師的談話，充滿著診斷推理的智慧之言喔!

註，圖片來自youtube "大話西遊"截圖及合圖