[推理實戰] 是肺栓塞或不是? Well’s score/D-Dimer做與不做的掙扎

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參加了一場聯合病例研討會,我遲了五分鐘入場,已開始進行到第二張投影片,一位有慢性阻塞性肺病病史的老人家半夜突然胸痛痛醒,合併呼吸喘36下/分,心跳快,但血氧還在99%,呼吸音無溼囉音也無喘鳴音,心電圖沒有呈現ST波段上升之情形,病人也有HTN及CAD病史,所以一開始的想法是可能為急診冠心症ACS(acute coronary syndrome,含STEMI/NSTEMI/UA unstable angina),但第一次的心電圖除了心跳快以外並沒有其他異常,但很重要一點心電圖有明顯的雜訊,報告的年輕醫師說這是病人喘造成,在家病人有含NTG乙次,胸痛有改善些,而病人第一次TNI是正常的,所以病人是ACS中的不穩定心絞痛嗎? 要繼續給上第二種抗血小板藥物,甚至給上抗擬血劑,但病人會是肺栓塞嗎?或者是主動脈剝離,用了以上藥物就惨了。

我舉手發言,若是病人胸痛是ACS造成,而喘是真的,而我也認為是真的,因為EKG出現了雜訊,我假設這是胸部快速上下起伏造成的雜訊,當然雜訊也可能是機器、導線、貼片、病患不合作造成。在我腦中形成了故事,就如同華仔飾演的盲探莊士敦那樣的作法,若是胸痛是真,喘是真,但多少ACS的病人會如此,最常見的狀況是STEMI/NSEMI合併肺水腫,我想遇過不穩定心絞痛合併肺水腫的狀況也是有的,但畢竟更少見,所以多少病人會是ACS呈現胸痛加喘但卻無急性肺水腫? 是否有比ACS更好的故事?

此時我的好學弟舉手吐槽我(吐槽是進步的動力),說有些病人其實ACS是以呼不到氣來表現(angina equivalent, 雖無胸痛卻是心絞痛的等值症狀),所以也許也會以喘卻沒有肺水腫表現。的確,這個論點是對的,但這不是這個病人的故事,我學弟講的那種病人也許會用力深呼吸, 但很少以呼吸快來表現,而且這病人有胸痛及喘,並不是單純的呼不到氣的感覺,這二個是不同的概念。當然你也許會說病人太痛了,所以痛到過度換氣,是的,我無法反駁這樣的可能性。如果要我排序,一位病人突然胸痛合併喘,卻沒有肺水腫現象,我認為鑑別診斷的排序是其他疾病>ACS合併過度換氣>ACS合併angina equivalent的喘。

報告的醫師接下來秀出一張半坐臥胸部X光,沒有心臟腫大,沒有肺水腫,沒有明顯的肺炎及氣胸,就是一張尋常肺氣腫病人的胸部X光片,但重點是這時提及胸痛是左下胸痛,講台下面的聽眾開始熱烈的討論起來,EKG只有tachycardia, 沒有RV strain, 沒有S1Q3T3 (肺栓塞可能出現的心電圖現象,但不保証出現,也不保証一定對應肺栓塞診斷),是否有測D-Dimer來排除肺栓塞。但這位病人實際上是沒測D-Dimer的,所以又有聽眾問有無算Well'S score來算肺栓塞的prevelance,也就是先測機率是低中高危險性。觀眾為什麼這樣問,是因為說貴科出身的醫生在部落格上寫了幾篇有關肺栓塞的文章,當然答案也是沒有算,而這個部落格指的就是本部落格。這時候我驚覺這是我以前經手別人的案例,但我真的沒測D-Dimer及算Well's Score, 哇! 這不是心口不一嗎? 當場弱弱的不敢出聲,立馬算一下病人的Well's score。這時主持人出來圓場,接下來放了下一張slide, 天啊報告醫師竟然直接把我的字跡剪取放上去,被認出來了,見笑了。我當時安排了一張沒打顯影劑的胸部電腦斷層,是的,是沒打顯影劑的,所以根本沒辨法看有無肺栓塞,那我當初到底在想啥?

Well's score for Pulmonary Embolism

Factor Points
Suspected deep venus thrombosis 3
Alternative diagnosis less than PE 3
Hear rate > 100 beats/min 1.5
Prior venous thromboembolism 1.5
Immobilization within 4 wk 1.5
Active malignancy 1
Hemoptysis 1

若算出來的分數>6分=High risk (78.4%); 2-6分= moderate risk (27.8%);<2分= low risk (3.4%)

以這位案例來說一定符合的條件只有 heart rate >100 beats/min得1.5分,而病人臨床無咳血症狀、也無深部靜脈栓塞症狀,病史也無先前靜脈栓塞病史、無臥床不動病史及活動惡性腫瘤病史(其實很多病人是先查到有肺栓塞才去查到有惡性腫瘤,所以現在沒有,不代表沒有只是不知道而已,這種病人分數馬上少了1分),所以病人Well's score分數的決戰點在"肺栓塞的診斷優於其他的診斷"

(1)若你認為是則再得3分,則1.5 + 3 = 4.5,落在2-6分中間,所以先驗機率是27.8%, 這時假設D-Dimer < 500 ug/L,則後驗機率是3.7% (請參照彭彭醫生文章),而美國急診醫學會及最新版的急診教科書Tintinalli說病人可以排除肺栓塞,也就是每看27人你會放掉一個肺栓塞的病人,這是"指引"及"教科書"認為可以承擔的風險,如果這是有些人提倡的"醫療常規"概念,那就不要用"誤診"二字事後諸葛。

(2)若你認為有更好的診斷來解釋病人左胸痛及喘,則Well's score僅會有1.5分,落在low risk,此時先驗機率是3.4%, 這時假設D-Dimer < 500 ug/L,則後驗機率是0.4%,表示每看250個這樣的病人都不作顯影劑電腦斷層,會有一個真的有肺栓塞的病人被放走,所以不要再說為什麼醫生診斷不出來,如果大家能接受(1)的結果,那(2)的結果應當更能接受才對。

那到底是(1)或(2)是用猜的,還是靠第六感,當然(1) (2)的D-Dimer都大於500ug/L,都無法排除肺栓塞,所以大概都會安排顯影劑電腦斷層。但是病人的D-Dimer均小於500ug/L之時,Well's score就很重要了,若分數大於6分,對不起肺栓塞的機會太高了,所以D-Dimer就算小於500 ug/L, 得肺栓塞的風險還是很高。若腎功能不好或對顯影劑過敏,請做核醫的V/Q scan;若腎功能好的,請作顯影劑電腦斷層或半夜及假日沒得作V/Q scan但腎功能不好,也只好考慮犧牲腎臟作顯影劑電腦斷層。

接下來若是(1)的情形,Well's score moderate risk/D-Dimer <500 ug/L, 如你可接受26勝1敗的結果,照著"指引"及"教科書"所說,不做電腦斷層回家安心睡覺;也許你比較龜毛無法接受這26勝1敗的結果,也可以還是安排電腦斷層,如果中了,你就是神醫,如後來摃龜了但病人也產生過敏性休克,你也會被炮說你違反"醫療常規",建議你可以不做你還做。

但若是(2)的情形,Well's score low risk/D-Dimer <500 ug/L, 249勝1敗這樣高超的結果,世上沒有任何一位職棒投手有這樣的能力,能不接受嗎? 還是快快回家安心睡覺吧,但問題是若不是肺栓塞是什麼?

但屁那麼多,你自己當初根本沒算Well's score也沒有驗D-Dimer, 更可惡的是作了一個沒有"顯影劑"的電腦斷層,搞什麼嗎?

所以我回想當日的情形,我走過一位老人家,看到他很喘,正在吸支氣管擴張劑,停下來問家人發生了什麼事,說半夜睡到一半突然左胸痛喘了起來,現在雙側Wheezing。若這病人是(1)這麼喘,我是無法接受26勝1敗,所以我會作顯影劑電腦斷層,所以我不會去算Well's score,也不會去測D-Dimer。若是這病人是(2)我更不會算Well's score及測D-Dimer,我反而會想是病人這麼喘卻是(2)結果,就表示你一定有認為比肺栓塞更可能的診斷,我要花時間去算Well's score及等D-Dimer的結果,再去等生化的腎功能出來,決定要不要作顯影劑電腦斷層來排除肺栓塞嗎? 還是直接安排檢查找到我想要的答案。

到這想想一個問題,一位病人有慢性阻塞性肺病病史,突然左胸痛及喘,胸部X光沒有心臟擴大、沒有肺水腫、沒有肺炎、沒有肺塌陷、沒有肋膜積水、沒有明顯氣胸,請問這樣的病人發生occult pneumothorax的機會高還是occult pulmonary embolism的機會高,這裏我用occult表示CXR看不出來的氣胸及肺栓塞。當然最後的答案是病人有左側的氣胸,而且量不多,所以胸部X光看不太出來,但病人太喘,所以只能放胸管或pigtail來引流。

也許你會說你只是剛好運氣好,猜對了病人有氣胸而已,若無顯影劑的電腦斷層沒發現氣胸你還不是要作顯影劑電腦斷層。沒錯,最有可能的診斷是氣胸,若沒有就算是(2)我再怎麼不想相信病人有肺栓塞, 1/250的機會病人還是有可能是肺栓塞,所以我還是會接著做顯影劑斷層。但病人如此喘,我要先作非顯影劑斷層排除或確定氣胸嗎? 還是再等腎功能出來,還是不管三七二十一直接作顯影劑電腦斷層,這些都是臨床決策,端看你在結果出來前你認為的診斷是什麼,先作非顯影劑或直做顯影劑電腦斷層,得到多少好處或帶來多少壞處,最糟的結果是病人只是氣胸打了顯影劑卻過敏性休克或腎衰竭;或病人是肺栓塞但先作無顯影劑斷層再討論是否打藥時,突然大片栓塞開始CPR;或者在等腎功能時作顯影劑電腦斷層時,突然變成張力性氣胸開始CPR。也許有人也會說就當場掃超音波就好了啊,但對不起看到右心室大於左心室可以說可能有肺栓塞,但沒有不代表沒有肺栓塞;而看到沒有lung sliding可能只是bullae,要有能力掃到lung point才能確定有氣胸,但是接下來可能還是會作電腦斷層來評估氣胸的大小。

我的醫生朋友問我,當天到底討論什麼樣的案例,一開始聽到氣胸,還以為聽錯了,可能以為氣胸有什麼可以討論的,但雖然最後答案是氣胸,卻有很多值得討論及深思的細節不是嗎? 講到最後,其實臨床醫學充滿了不確定性,與其說是科學不如說是機率之學,不要老把醫生當神,醫生也不過是另一種賭徒罷了!

 

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Written by LW LIN, MD. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.

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