[Resident 1.5]高血鉀QA

Less is Fast

案例:

70歲男性,因全身虛弱在流感季節被送至醫學中心,體溫、血壓正常。檢傷先執行了心電圖,只覺得好慢。看到病人臉色蒼白,血紅素數值極低,準備輸血時,突然發現鉀離子高達7.2 mEq/L,但腎功能僅略升高,肛門指檢無黑便。

本文適應症:
⓪ 高血鉀醫囑太多,常常記不起來,或做不完。
⓪ 聽說高血鉀治療使用○○○效果不好,真的嗎?

本文禁忌症:
⓪ 對高血鉀治療毫無概念。
⓪ 準備考試。

本文服用方式:
小字為作者雜唸可忽略。

 


Q: 什麼是高血鉀的心電圖變化。

1. 典型的變化是隨著血鉀的升高,依次出現Peaked T,PR延長,P波變小消失,QRS變寬,Sine Wave。
在急診,常缺乏心力完整評估心電圖,所以常得到的感覺是:

  • 心跳好像比較慢。
  • P波找不太到,是不是Af SVR?或是Junctional Rhythm?
  • 怎麼看起來有點怪,QRS寬寬的,調個舊ECG來比對一下。

當出現這幾個訊號,特別是合併虛弱的主訴,腎臟病病史時,要考慮會不會是高血鉀。

2. 心電圖的敏感度並不好,約在5成或更低,無法單純用心電圖排除高血鉀。相對的在抽血結果出來後才發現高血鉀,也是很常見的事。[1][2]

3. 理想上應依序變化,但也可以從Sinus Rhythm直接變成心室顫動。若還有ECG Monitor,接上吧。

4. 有時看來還會很像STEMI,若送去Cath Lab可能會死掉。見這裡這裡這裡
(所以在送去Cath Lab前問K多少,比問Troponin多少還要重要?)

像是闌尾炎在腹痛,梅毒在內科疾病的角色。可以在許多以心電圖為主題的部落格找到這句話:

"Always consider hyperkalemia.  It is the great Imitator."


Q: Calcium如何使用?

1. Calcium的注射用製劑可分為Calcium Gluconate 和 Calcium Chloride,相同公克數含量,後者約為前者效價的三倍,且在漏針時會產生嚴重的軟組織壞死,使用前請先確定IV通順。(我小時候醫院都是進Calcium Gluconate,長大就變成Calcium Chloride了,不知為何?)

2. 傳說中,若在急性毛地黃中毒合併高血鉀的病人使用Calcium,就會變成石頭心,可能只是個都市傳說。 但在此狀況,使用Calcium / Insulin / Sodium Bicarbonate / Resin 均不會改善死亡率。還是趕快去找 DigiBind 或 DigiFab吧。至於哪裡有?請參考全國解毒劑儲備網
(神奇的是一次就要用"數"支的東西,全台灣存量只有"3"支?這一點可能要請我毒物科的學長確認一下是不是有什麼誤會。)

3. 除此之外,若心電圖上有高血鉀症的變化,即應給予Calcium。重點是:可以隔5分鐘就加量。Tintinalli的說法是一小時最多可以重覆四次。ECG神人Dr. Smith的說法是:若病人不穩定,Calcium不嫌多。在此Case中,用了15支Calcium Gluconate。
(有些人選擇在QRS變寬後才開始Calcium治療,有些人選擇在有任何心電圖變化時,如Peak T,即開始Calcium治療。其中選擇,請參考上題和這裡。)

4. 記得,作用時間只有30-60分鐘,若聯絡血液透析費時過久,須要重覆給藥。


Q: 對高血鉀造成的心搏過慢,是否需要Transcutaneous Pacing?

這題是一個困難的抉擇。Hyperkalemia引起的心搏過緩,是暫時性心律調節器的適應症之一。[11]但Transcutaneous Pacing具有疼痛和Capture不穩定的特質。Hyperkalemia也是造成Pacemaker作用失常,和無法Capture的原因[12,13,14]。記得只Pacing出電訊號,不算Capture成功,Pacing的成功要摸到對應的脈搏或是在超音波上看到收縮。若病患還醒著,就算心跳只有20,送去洗腎,可能比送去放Temporary Transvenous Pacemaker實際。
(有單位能在急診放TPM?)


Q: Beta2- adrenergic agonist吸入劑,劑量為何?效果如何?

常見的Beta-agonist吸入劑有:
Terbutaline (Bricanyl, 5mg/2ml/Nebule)
Albuterol (Combivent
UDV 2.5mg/Salbutamol/ ampule,另含Ipratropium​)

參考Tintinalli的建議劑量:Albuterol 10-20 mg , 換算是4-8支Combivent。數據上10 mg約可降0.6 mEq/L,20mg約可降1.0 mEq/L。[4]
書上Terbutaline都是寫注射劑型,通常劑量是0.25 mg IM,Bricanyl仿單上寫不能注射。

(對氣喘/心律變異的效果而言,Albuterol 通常和2.5倍劑量的Terbutaline相比,而對心血管而言,0.25mg IM,約等於5mg Inhlation[6,7,8].降鉀效果經Google搜尋無直接數據。則Bricanyl估算需要的支數為1-10支。)

常有獨到見解的The ICU Book,因為此劑量太高,可能引起心跳過速等副作用,而不建議使用。至於此心跳過速會不會造成VT/VF機率的上升,又是另一個問題了。(別忘了Combivent附贈的Ipratropium也會增加心跳。)[9]另對已使用Beta-Blocker病患,部分年紀大或洗腎病患,對Albuterol的降鉀效果有不可預測的抗性。(最高達四成?)[10]

同樣記得,作用時間只有1-2小時,若聯絡洗腎費時過久,須要重覆給藥。

(我每次都只給病患吸一支,難怪有吸沒吸好像感覺差不多。)


Q: Kayexalate/Kalimate的禁忌症為何,效果如何?

Sodium polystyrene sulfonate(Kayexalate) 和 Calcium polystyrene sulfonate(Kalimate)均為離子交換樹脂,作用為在大腸減少鉀離子的吸收。兩者均有便秘的副作用,所以在其它國家,會和瀉劑Sorbitol併用。但此用法會增加腸道壞死,穿孔,出血的機率,2009年FDA,對此合併用法增加了警示。[16,17]還好在台灣,並不常見和Sorbitol併用的作法。但Ileus,腸道阻塞仍應列為禁忌症。

但故事仍未結束,此藥在1958年上市,但直到1961年才有研究支持其使用(Scherr, 1961 & Flinn, 1961),那是一個血液透析剛出現,Furosemide還在研發的時代。但這兩個研究有:Sample過小,無對照組,無統計分析,單用Sorbitol效果更好,主要變數和急診無關等許多缺點。(可能會拿不到藥證)[18]另一項1998年的研究,也是人數很少,即無法証實此治療有效(Gruy-Kapral, 1998)。此篇被Cochrane引用,結論為: 

1. No randomized evidence to support use of potassium-exchange resins.
2. Kayexalate is safe in the absence of GI pathology, may be used for their“possible” effects at 24 hours, but should not be relied upon for rapid effects. [15,18,19]

自此我們進入了後Kayexalate時代。[19]


Q: RI 10U +D50W n Ampule的組合會不會造成低血糖?

會,記得監控血糖。(親身體驗,常常發生。)


Q: 高血鉀時能不能輸血?

不行。

輸血可能會升高血鉀,也可能會降低血鉀。
輸血升高血鉀的機制為:(1)當紅血球開始儲存後,ADP幫浦會逐漸失能,細胞內的鉀會逐漸滲漏至血漿中。
造成低血鉀的機轉可能有兩種:(1)當紅血球重新開始活化,會攝入鉀離子(2)保存液中的Citrate,被代謝成Biarbonate,促使鉀離子降低。[3]

以70公斤成人為例,細胞外液中鉀離子總量約70mEq。考量每單位PRBC,將增加1-2mEq鉀離子至細胞外液,而血漿中鉀離子濃度在過量時會陡升,​
造成血鉀降低的因素均為延遲性等因素。在發現高血鉀後的急性期輸血不是好主意。

(小時候誤信書本片面之詞,親自試驗過,果然會越輸越高。)
(The ICU book上有比較漂亮的圖,不過我沒辦法付重製費。)

 

Potassium Curve


 

Q: Sodium Bicarbonate 3 amp IVP到底有沒有用? 用什麼Hydration較好?

一行簡化版:沒用,Lactate Ringers Solution。

Bicarbonate作用的可能機轉有三種:(1)促進細胞攝取鉀離子 (2)促進腎臟排出鉀離子 (3)稀釋。

第一題的答案是沒用,台灣的Sodium Bicarbonate製劑濃度為7%,其滲透壓約為1660 mOsm。因血中鉀離子濃度,受到非常多因素的影響。[20]此作法雖然可提高血中pH,但鉀離子濃度並不會改變(Blumberg 1988Blumberg 1992Kim 1996Kim 1997)。高張溶液,可以把鉀離子拖出細胞(Aronson 2011Conte 1990)。可能因此抵銷其效果。另外即使Isotonic Bicarbonate對長期洗腎的病患也缺乏效果。但對急性高血鉀病患缺乏資料。

對Bicarbonate的暫行結論為:1-2公升的Bicarbonate 等張輸液*,在同時具有Metabolic Acidosis, 高血鉀, 體液不足的病患,是可行的選擇。

在急診Normal Saline是最常用的輸液,會造成高氯性代謝性酸血症也是常識,此現象在三項RCT中被証實會使血鉀進一步升高。相對的Lactate Ringers Solution雖然含有少量的鉀離子,卻無此問題。故對無Metabolic Acidosis的高血鉀病患,Lactate Ringers Solution是較好的選擇。對Metabolic Acidosis的高血鉀病患,可考慮Isotonic Bicarbonate。[21]

想進一步了解的朋友,可參考下方推薦閱讀文。

備註*:簡單的泡法為5支7% 20ml Jusomin 加 500 cc D5W , Osmolarity約等於275 mOsm/kg。


Q: 排鉀利尿(Kaliuresis)可以怎麼做?

通常都只用Furosemide 80mg IV,但可協同作用的藥物有Acetazolamide, Mannitol, Thiazide。此部分因缺少爭議,常被忽略[19]


本文參考許多國外醫學部落格,包括:

EMCrit,EMLyceum,  First 10 EM。

特別推薦閱讀 http://emcrit.org/pulmcrit/management-of-severe-hyperkalemia-in-the-post-kayexalate-era/

本文採 CC BY-NC-SA 4.0授權。

 

Written by Chi-Chun Peng, MD


Reference: 

[1] Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Mar;3(2):324-30. Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia. Montague BT1, Ouellette JR, Buller GK.

[2] Ann Emerg Med. 1991 Nov;20(11):1229-32.The ability of physicians to predict hyperkalemia from the ECG. Wrenn KD1, Slovis CM, Slovis BS.

[3]Critical Care Medicine: Perioperative Management Second Edition. by Michael J. Murray, Douglas B. Coursin, Ronald G. Pearl, Donald S. Prough, Micheal J. Murray, 2002

[4]http://hqmeded-ecg.blogspot.tw/2013/12/terbutaline-and-albuterol-for-lowering.html

[5]http://pharmrev.aspetjournals.org/content/64/3/450.full#title7

[6]Handbook of Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Correlation (Handbooks in Pharmacology and Toxicology) 1st Edition, by Hartmut Derendorf, Guenther Hochhaus. 1995

[7]The Indian Journal of Pediatrics November 2004, Volume 71, Issue 11, pp 961-963. Comparison of terbutaline and salbutamol inhalation in children with mild or moderate acute exacerbation of asthma,  Prakash Chandra, Lokesh Paliwal, Rakesh Lodha, S. K. Kabra

[8]Acta Pharmacol Toxicol (Copenh). 1984 Mar;54(3):183-8.Cardiovascular effects of intramuscular or inhaled terbutaline in asthmatics.Buch J, Bundgaard A.

[9] The ICU Book 4th Edition, Paul L. Marino

[10]Crit Care Med. 2008 Dec;36(12):3246-51. Management of severe hyperkalemia. Weisberg LS1.

[11]Transvenous Cardiac Pacing Author: Ali A Sovari, MD, FACP; 
http://emedicine.medscape.com/article/80659-overview#a3

[12]http://www.foamem.com/2013/03/21/pitfalls-and-pearls-of-temporary-transvenous-cardiac-pacing/

[13]http://lifeinthefastlane.com/pacemaker-panic-2/

[14]Resuscitation. 2008 Oct;79(1):161-4. Hyperkalemia induced failure of pacemaker capture and sensing. Schiraldi F1, Guiotto G, Paladino F.

[15]J Am Soc Nephrol. 2010 May;21(5):733-5.Ion-exchange resins for the treatment of hyperkalemia: are they safe and effective? Sterns RH1, Rojas M, Bernstein P, Chennupati S.

[16] EM Lyceum, Hyperkalemia, “Answers"
http://emlyceum.com/2012/04/18/hyperkalemia-answers/

[17] 快樂小藥師 Im pharmacist  Aug 29 Sat 2009「轉貼:藥師週刊」Polystyrene sulfonate 問答集  
http://mulicia.pixnet.net/blog/post/23676414

[18 ] Does kayexalate have a role in the ED management of hyperkalemia? Vinod Kumar, MD Problem Based Lecture 6/6/2013 
http://www.henryfordem.com/ground/ul/1515_20130617153214_ppt.pdf

[19]Management of severe hyperkalemia in the post-Kayexalate era March 15, 2015 by Josh Farkas 
http://emcrit.org/pulmcrit/management-of-severe-hyperkalemia-in-the-post-kayexalate-era/

[20] J Am Soc Nephrol. 2011 Nov; 22(11): 1981–1989. Effects of pH on Potassium: New Explanations for Old Observations Peter S. Aronson and Gerhard Giebisch 

[21] Myth-busting: Lactated Ringers is safe in hyperkalemia, and is superior to NS. 
http://emcrit.org/pulmcrit/myth-busting-lactated-ringers-is-safe-in-hyperkalemia-and-is-superior-to-ns/

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