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前言
急性腹痛是急診最常見的主訴之一，約略佔急診就診人次的5~10%。其鑑別診斷廣泛，而腹內中空器官穿孔為其最嚴重，且不可錯失的鑑別診斷之一。其發生率約為6.5人/每十萬人年，30日死亡率約為16-30%；從發生中空器官穿孔至進行開刀處置的間隔，為影響其預後的最重要因素。每小時的延遲約增加2.4%的死亡率。故對此疾病的早期診斷，對病患的預後有重大的影響。
本研究之目的，以急診專科醫師為對象，在急診的情境下，當發生中空器官穿孔的錯誤診斷時，研究其思考過程及外在環境的影響，並歸納出錯誤的原因，以提供急診醫學教育的依據，進而提升病人照顧安全。
方法
研究採質性研究設計，依半結構性的開放問題，深度訪談急診醫師。探討他們在診斷錯誤發生時的思考過程及環境因子。
訪談對象選擇，共詢問30人，其中20人有中空器官穿孔的診斷錯誤經驗，這些經驗來自23例個案。由受訪者描述過去對中空器官穿孔誤診的經驗並加以錄音。 問題包括:(1)請描述這個案例的病史及在急診的過程(2)當時的初步臆斷為何？(3)是否曾想到診斷可能為中空器官穿孔？為什麼？(4)認為發生診斷錯誤的原因為何？為何會認為是這些原因？
結果
四項造成診斷延遲或誤失的原因： (1) 疾病不典型表現 (atypical presentations); (2) 醫師思路過程；(3) 外在環境(systemic factors)；(4)多重因素。每個主題說明如下。
疾病不典型表現
病人來急診的主訴沒有發燒或上腹痛，而是以不典型症狀如低血糖、右上腹痛或是皮膚紅腫為表現，在這個狀況下，急診醫師常會因此受到影響，不會立即想到這個疾病的可能性。但是事後回想，可能當時有些中空器官穿孔的線索未被注意。
醫師思路過程
醫師的思考判斷錯誤，可能發生在資料收集過程中，例如因為病人動向已被決定而停止診斷或因對腹部安排檢查而造成診斷的停滯; 或是對資料的臨床意義的解讀過程缺乏辨識能力，例如輕忽病患的疼痛程度或未發現電腦斷層上少量的腔外游離空氣；或發生在綜合資料分析過程思路上的錯誤，例如只顧基本的急救步驟而沒有想到中空器官穿孔是肇因。
(1) 因已確定動向，而停止診斷過程
有時雖然醫師會想到中空器官穿孔的可能，但是因為病人已經可以住院了或是要轉院，對於這些可以離開急診的病人，很容易讓醫師的思考鬆懈，因為可以將診斷責任移交出去，醫師就會停止後續的檢查。
(2) 因為對腹部安排檢查而造成診斷的延遲
因超音波和胃鏡被廣泛用於上腹部疼痛的進階檢查，而排檢往往需要配合醫院作 業的時間，因而造成延遲，少則半天，多則兩日。
(3) 急診醫師無法察知腹痛的嚴重度
嚴重腹痛是引發考量中空器官穿孔的重要症狀。但是在客觀或主觀情境上，都有可能造成急診醫師無法察知到嚴重腹痛的存在。主觀因素上為醫師對病患腹痛的評估缺乏依據，沒有進一步詢問疼痛嚴重度。客觀因素上，病患本身的疾患(如失智)常限制了語言表達的能力。
(4) 急診醫師未發現X光片或電腦斷層上少量的腔外游離空氣
在對病患接受電腦斷層後產生的大量影像進行快速的掃描時，在腔外的少量的游離空氣可能被忽略，而產生誤診。
(5) 未對發燒或休克肇因進行考量
中空器官穿孔的後期，會表現為敗血症，核心症狀為發燒或休克。通常此時醫師忙於復甦及各項醫療管路的置放，沒有考慮腹部的病因，就會造成誤失。
外在環境
外在環境因素包含硬體故障或報告錯誤，而導致影響CT片子的判讀；或是工作量太大，醫師無法負荷；另外醫師教學監督體系的缺失，而使病人未獲的主治醫師的即時評估。
(1) 影像並未被檢視或報告錯誤
因硬體設備的問題(如PASC系統上傳故障)，而造成正確的影像檢查雖然被執行了，但因未被檢視而造成診斷的誤失。或放射科醫師的報告未看出有中空器官穿孔。
(2) 短期間內工作過量或急診雍塞
因為病人量多或同時間處理檢傷一級的重症，醫師就會忽略中空器官穿孔的病人評估，先把他們視為胃發炎的小病，因為醫師腦中的容量已經無法負荷。
(3)由資淺醫師評估病患，缺乏監督
在教學醫院的急診部門，有不同學習階段的住院醫師，例如PGY、急診住院醫師、總醫師、或臨床研究員，他們處理的病人未及時由主治醫師核對，尤其在夜班時，可能會拖延至白天交接班時，才被診斷出來。
多重因素
有些中空器官穿孔病人被誤診的原因不是只有單一原因，而有上述原因兩種或以上的因素綜合起來造成誤診。
這篇文章發表於
Diagnosis. Volume 3, Issue 3, Pages 115–121, DOI: 10.1515/dx-2016-0017, August 2016
Athors: Chi-Chun Peng , M.D.; Chaou-Shune Lin, M.D.; Peter Woo, M.D.; Henry Chih-Hung Tai, M.D.; Cho-Chao Feng, M.D