[課後檢討] 日常小事的思考

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本文為2016/10/15「醫師診斷能力提升工作坊@大林慈濟」新增課程內容。因當日其它部分討論反應熱烈,此部分較少著墨,特別製作此篇課後檢討。

即使當完了住院醫師,變成了主治醫師,到了小小的醫院避難,每天還是可以遇到很多違反基本邏輯的做法,滲入工作中每一細索的步驟。照著別人做,久了好像也不覺得哪裡有問題了。有時護理師問我:「護理記錄要寫“For What?“;病人問為什麼要做這個?」某些時刻我的答案是:「因為沒有邏輯,所以記錄不好寫,流程不好解釋。」我倒是不覺得誰讀完了此文,可以有很大的進化。但對我而言,場面的控制,流程的精緻,可以使工作過得稍微愉快些,也當苦悶上班中的笑話吧。

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以簡單的檢查否定明顯的異常,未考慮檢查的限制及偵測範圍。在此案例中,可考慮的其它診斷,起碼包括了肺栓塞,極早期的心肌梗塞,一氧化碳中毒,酸中毒合併灌流不足等。

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大部分的人都聽過也同意,抗生素的抗藥性可以經由篩選(Antibiotic resistance selection)。在一個近期即反覆發作的感染,因遵守照上一次打第三代抗生素,而忽略Quinolone類,抗藥性快速產生的特性,換一類抗生素是較合理選擇。

3在有惡化的狀況下,詢問是否有新問題時,得到的答案,是依舊有的脈絡搜尋。依此脈絡,可搜尋到故有問題的惡化,而將忽略新生的問題。

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可能有殘餘在腸道的血液,所以黑便是正常的,這句話本身是正確的。但在A2 Ulcer這種較高的Rebleeding Risk下,病患回家後若發生Rebleeding,當未合併吐血時,也是同樣的繼續黑便,造成病患及其家屬無法區別。屬於某種"Contextual Error"。

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和上一個例子類似,血胸或氣胸這兩種狀況,屬於檢查結果,並不屬於症狀的一種,家屬是無法偵測的。

6JAMA上有一文章表示:醫師通常對治療的效果和副作用有高估的傾向(http://ja.ma/2c2lxqr ),Af Stroke Prevention的數據在此(http://www.sparctool.com/)。若一個沒有風險因子的人也會中風,在吃了藥之後就不會中風了,應當屬於電台仙丹等級吧。

 

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心之所向,一定可以自圓其說。聽起來,比較像是Congestive Heart Failure吧。用專門的字眼,這叫「Confirmation Bias」。 

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有些人會回答應該搜尋其它感染源,但其實這是很典型上呼吸道感染後肺炎的症狀,在CxR上找不到的肺炎,有時在CT上一大片,但若已經確定肺炎只有一點之後呢?肺炎的嚴重度評估大致包括病患個人風險,範圍大小,即當前生理狀況三個部分。CRP比較偏向累積性的發炎指標。若已能在CT上確認大小,病患本身並無特殊危險因素,口服抗生素是可行的。

9這個例子和上一個核心是相同的,在上一個例子中,CT肺炎範圍小和極低的PSI証據強度高於單純抽血CRP高。在這一個例子中,CT上已呈現Pancreatitis的証據強度也高於抽血顯示正常Lipase/Amylase的証據力。

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這兩個例子核心是相同的。在第一個例子中,通常遊民或低社經階層,就醫的可近性較低,在症狀和病情較嚴重時才會到醫院,但卻因為其它因素,容易被簡單處理。當看著TED上幫助貧窮的影片,我想每個人都會覺得應該好好幫助窮人,但工作上…?!在第二個例子中,就一般狀況而言,疼痛程度越高,我們期待對疼痛的反應會越劇烈。但當遇到一個疼痛的反應很劇烈的病人,我們卻想:先不要理他?!

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13 14 這三個例子核心是相同的,都是隨便抓一個數值/診斷,射箭再畫靶心。在第一個例子中,完全沒有相關的症狀,懷疑在該瞬間突然Aortic Dissection雖然在機率上也未盡合理,尚比懷疑UTI引起下背痛合理。第二個例子中,以退縮行為表現躁症是相當不合理的。在第三個例子中,則以Hepatic Encephalopathy作為類似Syncope的短暫意識喪失的起因,但Hepatic Encephalopathy是Altered mental status的起因,卻不是Syncope的起因。

15 這個例子和上述類似。多年來看過這麼多KUB,除了拉肚子三十次的那幾個,還沒看過沒有「宿便」的。所以偶然間可以聽到這樣的對話。醫師:「你這X光有點便秘哦!」病人:「可是我今天拉肚子耶。」醫師:「那應該是還沒拉乾淨吧?!」

16許多人受到「Rule-Out the Worst Case」這樣教條的制約,像是在這個季節受到「痠痛發燒就是流感」的制約。什麼Case都抽三次血,只為了排除AMI,或交給下一班?肚子痛,排除了上腹痛合併交感症狀,和初始即明顯STEMI的個案,於上文中時間點為:需要追蹤多次TnI才能確診的NSTEMI,相對於80歲 WBC 28.5K ,你選擇哪一個做為追蹤的主體呢?

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這兩個例子的核心是相同的,都遵守著急診的“Brain Less Simple Reflex“。第一個例子遵守的原則是這樣:「若膽紅素上升,就排腹部超音波。」第二個例子遵守的原則是:「意識改變的病患,先作Brain CT排除腦出血。」若在AI的講法,這樣的行為稱作Stateless Simple Reflex。在第一個例子裡,Rhabdomyolysis本身即是T-Bil上升的原因 ,在具良好表達能力且缺乏其它支持膽管炎的症狀下,腹部超音波有發現的機率即低。在第二個例子,若是腦中曾經因實質的出血而造成意識喪失,則低血糖恢復後應當有殘留症狀,或者,猜的是低血糖合併SAH且僅合併暫時性意識改變且合併為無痛性的SAH且合併後續無任合相關主訴(持續性頭痛,嘔吐)又合併補完葡萄糖病人剛好醒來這樣的組合呢。


 

(如果你看完覺得有道理,按個讚分享,使醫學充滿不確定性的觀念傳遞出去, 扭轉健保、司法、社會及自身對醫學的認知偏誤。)

 

Written by CC Peng, MD. © emdxhouse.com & CC Peng. All rights reserved.

3 則迴響於《[課後檢討] 日常小事的思考

  1. 我的經驗裏,如果你目前找到的診斷無法與病人表現的症狀相對應就要懷疑可能是還有其他問題。要把嚴重會死人的疾病先排除掉,我覺得以前北榮和金名有出版一本急診陷阱給我很多的啟示。

  2. (1)例8無附圖;可鬼島實務接受這例MBD回家嗎?
    (2)例9非好例,C醫師為GI專科,應當清楚胰臟炎診斷標準。

    • (1 )可採Shared Decision Making,島上家裡有事,想回家拼經濟的人也不少。
      (2) 知道和實行,常常是不同的兩件事。

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