某天在樓梯口遇到了二位總醫師，聊到醫學正反二拉力對抗的問題如何面對，因為時間有點趕，所以我不加思索地回答"中庸之道"。分開以後，我覺得我這個答案不甚妥當。

我想那天我傳達給總醫師的意思類似佛家的"中道": 「不落兩邊的正中的道路」。這也許是跟"中庸"最尋常的解釋類似，「中者，不偏不倚、無過不及之名；庸，平常也。」，但這不是我完整的意思；真正中庸最好的闡釋應該是:

"中庸是取舍：兩利相權取其重,兩害相權取其輕"

有天我輪值到重症留觀區，一位八十歲的阿伯因為急性譫妄被約束起來，而且阿伯出現奇怪的幻想，我們家護理師全變成百貨大酒店紅牌小姐。通常這樣第一步正確的診斷開端，要先考慮內科的問題，而非精神科的問題造成，我對阿伯的狀況充滿了好奇。

阿伯多個月前因為路倒第一次現在急診，其血中鈉僅有108 meq/dL, 後續檢查發現阿伯有腎上腺不足及甲狀腺功能低下，急診開始給予口服類固醇及甲狀腺素治療，三天後阿伯由急診出院，他在門診追蹤了一次，就沒有再出現了。

八天前阿伯因為全身無力第二次出現在急診，這一次血鈉僅有114 meq/L，而內分泌檢查當然再度呈現腎上腺及甲狀腺低下，打了半天鹽水後阿伯自動出院。不過這次阿伯有乖乖回診，症狀改善，所以口服類固醇及甲狀腺素都改回正常生理劑量。

三天前病人三度出現在急診，不睡覺、胡言亂語、怪異行為，但他的血鈉進步到132 meq/L，頭部斷層跟以前一樣還是腦萎縮。因為會診了神內及內分泌科，懷疑腎上腺危象所以給了一劑hydrocortisone，並提高了口服類固醇的劑量，不過半天後家屬希望讓病人好好回家休養，所以再度辦理自動出院。

前天病人狀況惡化所以四度出現在急診室，也就是我後來我當天看到的樣子，不過此時的阿伯已被鎮靜劑稍微控制了下來。我把病人所有的病史重新理了一遍，我覺得最有可能的原因是藥物，而唯一最有可能的藥物是類固醇，雖然中間症狀改善，但惡化的症狀也出現在類固醇給了之後；如果是腎上腺或甲狀腺低下相關，血鈉已改善，口服藥有認真吃，理應改善，或持平，怎會惡化呢? 但類固醇會產生瞻妄怎麼會? 聽都沒聽過? 我只好求助google大神，打上" steroid" "delirium" or "psychosis"，天啊，還真的有!

我會診了精神科學妹，她說很有趣的案例，很有可能是steroid induce psychosis, 若是內分泌科覺得沒問題，就停類固醇，可以給一些抗精神病藥。我又打電話給內分泌科學妹，學妹說萬萬不可，病人可能是adrenal crisis, 停藥要會要命啊，學妹在電話那頭覺得我要一意孤行，心軟地說學長要不然你減半量看看。

我查了文獻，如果是steroid psychosis, 是要完全停藥，完全正常後在慢慢給回去，所以半調子減量加抗精神病藥是沒用的。病人目前診斷沒有答案，無法安排任何專科住院，病人在我手上，我要採取中道(還是和稀泥?)，還是一意孤行(或是正確的道路?)。不過我講了一個我相信的故事(理性敘事 narrative rationality), 不知那裏來的勇氣，我決定把類固醇都停了!

隔天，阿伯還是亂，但怎麼有anti-microsomal antibody titer/anti-thyroglobulin antibody titer的報告，原來是阿伯第三次急診，神內會診懷疑Hashimoto’s thyroiditis related Hashimoto's encephalopathy。不懂，馬上查文獻，Hashimoto's encephalopathy也是靠排除法，CSF, MRI, EEG, 臨床症狀跟本無法區分是steroid psychosis或Hashimoto's encephalopathy，病人過了一天還沒變好的樣子，但Hashimoto's encephalopathy要給high dose methylpredisone才有效，問了內分泌學妹，她說她台大的老師說病例少的可憐!

天啊!

"Steroid psychosis" vs " Hashimoto's encephalopathy"

" No steroid" vs " High dose steroid"

是要整死誰，但我相信自己講的完美疾病故事，莫名地傻勇繼續停用類固醇。再二天阿伯不再噪動，但仍有幻覺。再過二天病人沒有完全正常，有人擔心不給類固醇腎上腺低下會不會有問題，所以開始給超低劑量的類固醇，隔天病人又再度噪動了起來，不過這個動作，也間接証明"steroid psychosis", 這個診斷沒錯。再度完全停藥後幾天，阿伯竟然在急診外頭空地做起了早操，隔天阿伯完全正常的出院了。

醫學總是正反二方拉鋸著，大多時候我們追求"兩全其美"的方案，但會不會是"兩敗俱傷"，臉友說"沒事作CT, 作CT沒事"，但最難的是什麼檢查都作完了，但就是不能給你一個答案，講好聽是回歸"臨床判斷"，講難聽就一個"賭"字，成者為王敗者為寇，這次我對了叫臨床判斷，錯了會不會就是爛賭鬼。

大多時候選著中道是正確的，但是在特殊情況，你要在二個極端作抉擇，猜對了活，猜錯了死，想和稀泥當中間分子，還是個死字。醫學充滿了不確定性，醫生也常在賭病人及自己的生死，真正的中庸之道:

"中庸是取舍：兩利相權取其重,兩害相權取其輕"

但輕重為何，也不過是事後諸葛而已!

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Written by LW LIN, MD.