"The diagnosis is usually made from the history." v.s. "Everybody lies."

 你是Dr. House的信徒嗎?

一位清秀苗條的年輕正妹由同事陪同，走進診間，主訴頭暈，但看不出有任何明顯不適，本來虎將想打一隻美納就讓病人回家，但病人提及曾經有低血鉀的問題，所以虎將小心的抽了一支VBG含鈉鉀，沒想到鉀竟然小於2, 而且呈現代謝性鹼中毒。馬上將她裝上監視器，請病人留尿十項，打上KCL，移至重症區。重新再問病史，病人沒有高血壓，中學二次低血鉀住院檢不出原因，病患否認有嘔吐、腹瀉、使用利尿劑或不明減肥藥情形。我告知有低血鉀隨時有惡性心律不整可能，需要住院，這次我有信心一定會替她查出問題所在。不知為何，病患態度大變，突然說要出院。我再度告知危險性，她卻說她有不接受治療的權利! 我說至少等妳同事買東西回來，病患暫時同意，我也向重症區的學長交了班!

回到了內科來診區，正快接完一個新病人，突然傳來廣播重症區CPR，我想是那個老人家走到生命的終途，應該不會是我那個年輕病人吧，5分鐘前我才離開重症區。但是心神不寧，向眼前的病患說了抱歉，走了過去。我嚇呆了，她的身軀失去血色，一群醫護人員正對著這年輕的生命進行著CPR及電擊，惡行惡狀的心律終於在二次電擊下消失了，但病患醒的不夠快，呼的不夠好，所以插管進了加護病房。

故事總是這樣的，尿十項在急救時咔咔地由印表機打了出來，自認急診界對低血鉀最有經驗的我，竟然無法判別病人到底是這麼回事。我打了個電話給腎內最要好的學弟，他說這是濃尿，一定要問病人最近有無嘔吐! 但病人否認嘔吐啊! 病患幸運的清醒了，在病人的母親趕來後，病患講出了真相，原來她在暴食後都會躲起來催吐! 這是她當初拒絕住院的原因嗎?

8成(甚至9成)的診斷可由病史得來! 但對於同一位病患，每位有經驗的醫師所講的故事也不竟相同，每個醫師就像歷史學家對一段歷史會有不同的詮釋。如何在病患的口述病史中，去蕪存菁有時是一件再主觀不過的事了，醫生們對病患所說的記錄成S(主觀)，把我們所觀察的記錄成O(客觀)，其實有時醫生卻是比病患再主觀不過了! 病史中我們主觀認為是雜訊的，也許反而是最客觀最重要的資訊。我們都會自認為最客觀，但又是誰來評價我們客觀或主觀呢?

絕大多數的病患對醫師口述的病史是誠實的! 但少數的狀況是，病人不願私密被發現；或是擔心有絕症，但又不敢把擔心說出來，其實病患早已在他院作過相同的診斷但又不說；或者是病患或家屬已回想不出正確的病史，但不好意思所以硬是湊出一段病史給你!

相反的情形是硬是不相信病患所講的，犯了基本歸因錯誤"fundamental attribution error"，認為病人就是那種人。我有個病人，常突然腹痛痛的很誇張，打滾流淚流涎，每次檢查幾乎正常，每次都被當作拉K的患者，其實他是個top one sales, 他被調至南部時也是被當作毒癮患者。我認為他得了sphinctor Oddi dysfunction，但他被誤會久了對於侵入性檢查失去了信心，不太理我。數年後前終於同意作ERCP，也証實我的診斷。

臨床診斷一直存在正反二個拉力，"The diagnosis is usually made from the history." vs "Everybody lies." 就是個很好的例子。我們應該一開始傾向相信病患所描述的病史，但時時存有懷疑之心，如果後續的檢查跟病史相抵觸時，要在回頭想想到底是有那個關鍵點沒想到，還是Dr. House常講的那句話 "Everybody lies!".

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Written by LW LIN, MD.

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