" Every physician is a different kind of gambler." – ERNEST W. SAWARD
NP拿了一張心電圖給我，說前壁ST波段上昇有變化，連忙把病人拉回內科診間，看了病歷主治醫師學弟在我剛才一陣忙亂中幫我看的，病人剛才胸痛、右髖節開完刀痛一年了(現在跟平常一樣)，在檢傷就作了EKG是normal，給了ASA, 抽了三管, CXR/pelvic XR。而這張EKG是以為一開始沒作不小心多作的。該死的是5分鐘前一位STEMI才上了cath room, 沒人可下來。我眼光掃到pelvic XR order, 會是aortic dissection嗎? 但目前X光還沒照，data還沒出來。
再度確認右髖是慢性疼痛，沒更痛，也無背痛，也無腹痛!
是unstable angina變STEMI呢? 還是有1/1000之aortic dissection with STEMI的可能? 是我又多慮了嗎?但病人的前一陣子的creatinine是5，要排除aortic dissection, 作contrast CT大概要洗腎了!四肢血壓沒差(雖然不準，但總給我個作CT的理由吧!真不給面子)。若作完CT確定無主動脈剝離我才給Plavix, heparin，若是單純的STEMI，會不會做完CT後AMI就惡化了?
STEMI with old Rt chronic hip pain 要立即給Plavix/heparin, 但若是aortic dissection with STMEI, 用了可是會血流不止!
此時病人胸痛緩解，右髖部比平時更痛，再作一張EKG, 仍是前壁STE上昇但上昇幅度下降! (這是神啟嗎?)
賭了，作contrast CT, 若是單純AMI, 作導管也是要洗腎，多作了一個CT也沒差了! 但若是aortic dissection with AMI，我就賺到了，但若不是，只能老天保祐做CT延遲給Plavix/heparin不會造成STEMI惡化!
作完CT, 可怕的圖像，type A dissection一路裂到雙側的femoral artery with SMA/bilateral femoral artery nearly total occlusion!
這可是解釋為何從胸痛到無胸痛，而EKG STE有上昇幅度的下降，但裂到二側femoral artery但為何卻僅有右髖痛呢?還是這跟本是原來的慢性痛跟aortic dissection無關?若醫學是科學應同時有左髖痛才對，為何沒有?
其實NP給我的EKG是不小心多作的，是否作CT也是不小心猜對的!
醫學充滿不確定性，並非科學黑白分明，我講了一個我相信的故事(narrative rationality)，作了若CT"拱龜"最壞的打算(洗腎、心肌梗塞惡化、甚至死亡)，這次我對了，那下一次呢?
面對病人，醫師也是賭徒，"成王敗寇" ，民眾不要把老把醫生當神，我們只是盡我們的力量援救病人的生命，最後的生死決定在老天的身上!
(如果你看完覺得有道理，按個讚，使觀念傳遞出去。)
Written by LW LIN MD
註，圖片來自電影"賭神"，向發哥致敬!
RPD decision model 理論 我們比較生蔬 卻常在用 而不自知 惭愧
很好的臨床經驗 醫生就如同偵探柯南 要由蜘絲馬跡 去追尋 可能發生旳病情
謝謝 請讓我知道後情 .
RPD decision model 有一個好處,就是快.這理論模型的原始發展在firefighter的決策模式. 因為他不花時間做type 2 thinking. 只對 第一步驟產生的假說去收集 missing data (如追問兩邊BP值,腹部會痛嗎?). 如果第一步驟錯誤, 整個局就輸掉. 因為會產生定描偏差(anchoring bias).
在急診很多人用此模式診斷,只是自己不知理論,不知自己在賭博. 使用RPD者最好是有臨床經驗者, 因為他們心中的illness script很準.
若都會很慘，不如就很慘吧。
這個病人若為Aortic Dissection，打Contrast可能會有CIN。
不過若是STEMI，PCI會打更多Contrast，更可能會有CIN。
所以其實這是個一定贏的局。
又學一招了，但你指的是對CIN的局。
但對若作CT延遲STEMI做PCI, 是否又是一場輸贏不定的局!
主任，我們可以準備出書了，我寫故事，你寫理論，讓我們的部落格一炮而紅。
這個故事是典型的「洞悉性決策模式」，英文叫做「recognition primed decision model」（縮寫：RPD)，在1985年由Gary Klein發展的。此模式包含三步驟，第一，由情境快速辨識可能的診斷，以此故事為例「NP作EKG 前壁有上升」，想到unstable angina 變成STEMI，或是dissecting aorta。第二歩驟，依據這個可能診斷去找支持的證據，以此故事為例，「再度確認右髖是慢性疼痛，沒有更痛，也無腹痛」，目的在找dissecting aorta證據。可是沒有找到強烈證據。第三步驟，進行「事前驗屍」（pre-mortem examination)，這是一種鎖定風險管理的思考模擬（mental simulation)，以此故事學例，醫師在模擬未來採用的診斷決策，如果他把病人當做STEMI，給予aspirin，plavix，heparin之後，但是結果萬一是dissecting aorta with STEMI，會血流不止。這一mental simulation步驟的考量，讓他下了另外一個決策，冒險做contrast CT。
RPD模式看似賭徒行為，但是這種賭法，經過一番深入的模擬思考，勝算猶如周潤發的賭神。