新聞片段

吳○○被醫院診斷為「類流感」，(中略)。吳男當時到院時，快篩結果為陰性，但因快篩診斷率僅50-60%，醫生告知要注意，罹患流感可能性為一半一半。

       媒體報導中假設流感快篩之工具敏感度(sensitivity)為五成，因此若你的病人快篩結果呈陰性時，他罹患疾病的機率為一半一半。很符合直觀的想法，作為一個醫療專業人員，你認同這樣的說法嗎？你如何在臨床情境中解釋病人流感率篩的結果？

考慮以下兩個情境：

(1) 一位發燒病患於11月5日至你的診間就診，他並無特殊慢性病病史，有些肌肉痠痛，若他的快篩結果為陰性，你認為他是否可排除罹患流感之診斷？ 若他的快篩結果為陽性，你認為他是否的確罹患流感？ 為什麼？

(2) 另一位發燒病患亦於同一日就診，除發燒外以及肌肉痠痛外，他尚有呼吸道症狀，對於此一位病患，你如何利用其快篩結果下決策？為甚麼？

大家可以先在心中盤算上述兩種情境(事實上是四種：一般罹病風險，快篩結果為陽性或是陰性；較高罹病風險，快篩結果為陽性或是陰性)。若你認為快篩是垃圾，不想/不屑做，直接治療就好，那你可以自行把這個情境改成你喜歡的狀況：胸痛病患，如何依據其EKG或TnI下決策？頭部外傷，要留觀/回家/作CT？或這你偏好經典的例子如疑似腦膜炎病患，如何依據lumbar puncture 結果做決策？疑似pulmonary embolism 病患，如何依據種種地名的score 作決策？作為臨床人員，每天總是面臨風險各異的病人，需依據理學或生化/免疫/影像/病理檢查進行攸關性命或爽度的決策，這與快篩的臨床思路(clinical reasoning) 並無不同。

      為免討論失焦思路打結並解簡化問題，在開始之前我們姑且對快篩工具作一些無傷大雅的假設：敏感度皆為60%，特異度皆為100%。

同樣的，我們也可以對於在流感季節一般病患風險做些無傷大雅的假設：流感流行期，到急診的發燒病患中流感盛行率約為20%，即每十個到急診的發燒病人即有二個是流感。雖然這個數字會隨季節[1]以及各醫院或科別所面對的病患特質而異，我們暫且用20%作為方便法門。若是病患發燒而且具有呼吸道症狀(如上面第(2)個例子)的話，則病患是流感可能性更高，我們暫時假設這樣的病人其盛行率為45%。覺得不滿意？若您看完後開始試著變換敏感度、特異度以及病人風險(盛行率)進行不同情境的嘗試，那你就中計了往發展醫學思路的方向前進了。

遇到發燒的病患有兩種作法，第一種是對每個病患都快篩試試，另一種是僅對特定病患進行快篩。

 

表一為應用快篩在一般風險族群(盛行率為20%)時會看到的情形。若我們決定大殺四方，對每個發燒的病患均進行流感的快篩，在100人次的快篩病患中，快篩呈現的結果為：

 

 

 

病患實況→ 快篩結果↓	真的是流感(20人)	不是流感(80人)
陽性	12	0
陰性	8	80

表中人數都是依據上面的情境推算得到的，只是簡單的比例計算，若大家在這裡卡住請匯錢給V6他就會跟你約時間一步一步算給你看。因此，對於一般風險民眾，病人快篩呈現陰性，但其仍為流感的機率為：8/(8+80)=9%。另一方面只要快篩是陽性的就必定是流感(12/(0+12)=100%)。

對於罹患流感的可能性較高的民眾又如何呢？表二為在盛行率45%(100發燒民眾中有20人流感，另80人中有30%是普通感冒)，代表具有上呼吸道症狀並且至就診的發燒民眾，其快篩結果會看到的情形。

病患實況→ 快篩結果↓	真的是流感(20人)	不是流感但具上呼吸道症狀(24人)
陽性	12	0
陰性	8	24

則病人快篩呈現陰性，其仍為流感的機率為：8/(24+8)=25%。只要快篩是陽性的同樣就必定是流感(12/(0+12)=100%)。

      由上述兩例可以知道，在預設情形下，在流感季希望利用快篩作為排除罹病可能的工具顯然無法如願，但快篩倒是可以作為rule in 的工具：只要快篩是陽性就必定是流感。大家一定曾經在流行病學相關課程上熟背一個原則：Send Out, SpIn(specificity for rule in). 意思是說，想要達到rule out 的目的，該工具要有極高的敏感度(Send Out)；想要達到 rule in 的目的，該工具則需有極高的特異度(SpIn)。

 

關於流感快篩的運用我們先做個總結：

在流感季利用快篩之目的僅能rule in (採納陽性結果)而無法 rule out；陰性可能是流感也可能不是流感，鑒於犯錯的機會過高，無法安心的rule out。對於快篩陰性病患亦不能因病人有類流感症狀就還是硬ㄠ說病人還是有9%或25%的機會是流感，其他可能造成發燒表現的潛在更危險的疾病也應該進入診斷過程中。由於臨床決策有許多不確定性以及其他許多附帶的考慮，所以臨床上遇到高危險群病人，如老人、糖尿病、肝硬化、洗腎及免疫功能不良病患發燒，但無明顯其他症狀，鑑別診斷為流感或其他潛藏感染時：

若流感快篩陽性，且無流感的高危險徵象，則可考慮回家。

若流感快篩陰性，不該當作流感，而應留觀或住院查其他發燒原因。

 

為甚麼用同樣的工具，對於一般風險族群若檢查結果為陰性其仍為流感的機率是9% (錯誤率)；但對於較高罹病風險的族群就變成25%？ 又為甚麼高敏感度才能rule out，高特異度才能rule in？ 用高低風險以及Send Out, SpIn 的快思解釋固然也可以，但如此一來你就錯過發展臨床思路的有趣歷程了。

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Written by CC Peng MD & CY Hsu, MD, PhD

參考資料：

1. 疾管局季節性流感防治工作指引 http://www.cdc.gov.tw/uploads/files/94e519d7-c6b2-40cd-8149-4bd8943ab026.pdf
2. Diagnostic Test Calculator