急診診斷工作的特色：較短的觀察時間，有限的檢查項目，受週末局限的資源，可能面對急劇的病程。確認診斷的過程，需要在此框限下進行計畫。

50歲男性於星期六晚間十點至急診。病人皺眉，手壓著上腹，安靜的躺在床上。其陳述為胸痛,胃痛,背後約當兩側肩胛間略往下的位置也會疼痛。特色為蠻痛的，兩天前也痛過一次，自行吃完藥後就改善了，今天剛剛洗完澡又痛起來，全身都是汗。但目前看起來身上沒有明顯汗水。血壓165/110，心跳70下，沒有發燒，血氧100%。理學檢查無明顯的異常。

胸部X光檢查沒有明顯異常，縱膈腔寬度約6公分。
心電圖檢查呈現Normal sinus rhythm , LVH，無ST段變化。
實驗室檢查為 Hb: 12 g/dL, WBC: 12K, T-Bil: 1.7mg/dL, GOT: 22IU/L, Crea: 2.9 mg/dL, TnI: 0.01 ng/ml D-Dimer 565 ng/mL

則此時之策略為何？

此時的鑑別診斷會有三項：

1. Acute Coronary Syndrome

2. Choledocholithiesis

3. Aortic Dissection

對現有資訊的評估為何呢？

蠻痛的：三個均可能蠻痛的。

重複發作：比較可能是ACS或是Choledocholithiesis

T-Bil的上升：可能是Choledocholithiesis，但未伴隨AST的上升，且僅略上升，証據強度不高。

ECG無明顯異常，單次hs-TnI值極低：
ECG無明顯異常時，NSTEMI的機率在10%以下。[1,2]
單次hs-TnI值小於0.03時，NSTEMI的機率應在5%以下。[3,4]

綜合這些資料，因為ACS的機率下降了，其餘診斷的可能性反而上升了。

1. Choledocholithiesis

2. Aortic Dissection

在星期六的晚上，沒有辦法排正式的超音波，同時腎功能異常，是否需要"我擔心打完Contrast後，病人會洗腎呢？"

對eGFR < 30 %的病患，Contrast induced AKI 的機率為30-40%，導致洗腎的機率為2-8%。

最終的策略有幾種：

1. 嘗試 Bedside Echo，尋找明顯的CBD Dilation。

2. 嘗試 Bedside Echo，尋找Pericardial Effusion，或是剛好在腹部主動脈有Flap。

3. 嘗試Non-CM CT，尋找結石卡在膽管裡。

如果以上均失敗，可有兩條策略：

1. 進行Contrast Enhanced CT，並進行CIN Prevention。 

2. 在數小時後，重測血中T-Bil等Biomarker。但應告知若未明顯上升，仍需要切Contrast Enhanced CT。

 

最後的對賭是：

未有Pericardial Effusion的Aortic Dissection在數小時內惡化的機率，對上Contrast Induced AKI的洗腎機率。

就交給病人自己決定吧。
(如果你看完覺得有道理，按個讚，使觀念傳遞出去。)

 

Written by CC Peng MD

Reference: 

1. Dr.S.Venkatesan MD Expressions in Cardiology Blog
   http://drsvenkatesan.com/2008/10/17/what-are-the-ecg-features-of-nstemi/
2. Diagnosis of acute coronary syndrome.
   Am Fam Physician. 2005 Jul 1;72(1):119-26.
3. Body R, Carley S, McDowell G, et al. Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1332-1339.
4. Peacock WF. The value of nothing: The consequence of a negative troponin test. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1340-1342.
5. McCullough PA, Sandberg KR. Epidemiology of contrast-induced nephropathy. Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 5):S3-S9