無緣的學生又FB我，問如何建構自己診斷的能力?

偶像史提芬周老師教我"只要有心 人人都是食神"

每個年輕醫生都需要一個開始，一個突破口，診斷一個無法靠普通抽血、驗尿、X光、超音波、CT可以診斷的疾病。我接班三位年輕醫師處理過的案例，從無法清楚描敘病史的病患獲得類似的病史，由病人反覆難理解的字眼拼出"上腹脹到小腸，脹到沒法呼吸，脹到會吐"，但我有fu他們沒fu。

P當ACS檢查, 因為angina有可能以epigastric discomfort及dyspnea表現，更可能合併vomiting, 但ACS不會幅射到小腸(periumbilical)以下。

C當ileus治療，ileus可以解釋上腹脹到小腸，脹到會吐，肚子很脹的時候會把橫膈頂上去影響呼吸，但病患的KUB ileus只算輕度而已，並不到影響呼吸的程度。

F當DAA作CT, 因為呼吸(胸腔)、上腹、中腹(小腸)都不舒服，什麼器官會從上到下，第一個想到的是主動脈，但CT並沒有主動脈剝離的現象，更沒有ileus的狀況。

病人一直很燥動，但又因其固有疾患無法說清楚其不適，我摸到肚子脹，特別是下腹，我回去對CT卻是AUR(但被當成剛好沒解尿)，我再問病家一整夜到底尿幾次，答案是只去解一點點尿乙次作化驗。所以病人的故事是小腸(膀胱)脹的太厲害，往上頂(覺得上腹脹)，當平滑肌器官(膀胱)被拉扯會引發嘔吐，而一直很不舒服當然燥動呈現tachypnea的狀態。給病人放完尿管後病人就好了，証實了我的故事是對的，當然你可說我是第四手了，前三人已排除了很多可能性。

我多作了什麼嗎?並沒有，我只是把"上腹脹到小腸，脹到沒法呼吸，脹到會吐"這句話說了不同的故事，四位醫師四種解釋，但能合理解釋所有現象的故事才最有機會接近最正確的診斷(Occam's razor，奧卡姆剃刀或診斷武俠中"遁去的一")。這就是敘事推理(narrative reasoning)。

我上外科需帶一個新進住院醫生, 同時30公尺外另一兒科診間病患也是我的負責。交班了一位國中女生，說這幾天有URI合併頭暈，今早起來喉嚨沙啞講不出話來，母親說眼睛腫，但夜班住院醫生說她不覺得腫，抽了二管血、照了CXR一張，打了一支Vena止暈留給我，診斷不知。我立刻去看了病患，我問的病史如下: 病人6天前發燒一次，吃了普拿疼，後來沒燒了，這五天都是有一點cough/RN/dizziness, 今喉嚨沙啞有點癢無法說話，父母均觀察眼腫、臉腫一點紅，打完針現在可說話了，NE ok, no neck stiffness, Jolt test negative, 我看到病人眼白水汪汪像哭過，但病人沒哭，不自主的流點小眼淚，皮膚白皙, 可惜眼睛及臉有點腫，不然成年了大概會被挖到演藝圈。夜班住院醫生還沒走我把她叫來，講了個故事給她，說若病人臉沒腫大概學校很多男生追，住院醫生說誰會管她有沒有男生追。當然我沒問病人是否很多男生追，我只是在暗示，像"盲探"莊士敦般推測一個故事(近期最棒的電影，對臨床推理有大大的啟發)，病人臉不腫，很多男生追。到這住院醫生還是無法推測出病人怎麼了，那你們想到了嗎?

病人過敏了，後來我再給了H2 blocker/hydrocortisone, 病人變成了瓜子臉，眼睛也消很多了。雖然病人一開始看起來有點嬰兒肥，但這嬰兒肥若當成subtle的眼及臉腫，加上無法發聲及水汪汪的眼睛，把疾病指向了過敏。住院醫生卻不相信病人父母所言，把重要的資訊當垃圾了，如看不懂就抽二管照X光，把難題留給下一個人，永遠不開始第一個突破，那就沒有機會學會診斷別人診斷不出來的病例。

Intern時接病人我查一晚書，晨會報診斷老人類過敏性紫斑(anaphylactoid or Henoch-Schonlein purpura, HSP, 兒童最常見的血管炎)，被總醫生說跳太快。

R3一個病人看了數科跑來急診，我綜合各科data，診斷multiple myeloma(多發性骨髓瘤)。

F1一個老人低血鉀當periodic paralysis (週期性麻痺)治療，一直沒進步，我上網查診斷出Renal tubular acidosis(腎小管酸血症)。

沒有第一槍，就永遠沒下一槍!

(如果你看完覺得有道理，按個讚，使觀念傳遞出去。)

Written by LW LIN, MD.

註，V6是周星馳迷，請忍耐V6大量的周星馳截圖，因為史帝芬周老師的談話，充滿著診斷推理的智慧之言喔!