觀敵之變動,後之發,先之至,此用兵之要術也。 【荀子·議兵】

上圖為疾病病程的模型。當疾病的嚴重度達紅線時，病患或其家屬會尋求醫療協助。有一部分是自限性的疾病，即圖中的綠線。另一部分為急症，若不進行介入，會隨著時間逐漸惡化，即圖中的藍線。

在死亡之前，有三個時間點是重要的。 第一個為可察知線，如圖中紫線，在此點前缺乏客觀可供觀察，作成診斷的線索；在此之後，可供診斷的線索才漸次出現。所以無法知道今天病人血壓高，明天會不會中風。今天發燒咳嗽，明天會不會變成肺炎。在此區間，時間是急診的朋友，足夠時間的觀察是最好的解答，而不是高階的檢查。

第二點為可逆區和不可逆區的分界，即圖中虛線，在此線前介入是有效且容易的，可積極作介入。在此線上，即復甦(Resuscitation)尚有可為之時，藉由復甦的行動，將病程推回可逆區，銜接後續的治療。在不可逆區，即使積極介入也難以扭轉病程，此時可以儘早告知病危狀況。在此區間，時間是急診的敵人。在具有二線後援的環境，求援請早。

第三點為6H/6T線，將進入PEA/Asysole生死線, 即圖中橘線，如同生死輪迴的六道之門，在接近死亡時，會經過其中一扇。此時很快就會用到BLS，立於此門前，應考慮DNR。

 

大部分急診遇到的病患，有相當長的可逆區。如Appendicitis，只要病患於右下腹痛發生時知道要回診，為時未晚。這類病患在診斷未確定時，應告知其診斷未確定，及應注意事項，避免在証據不足狀態，下確定診斷。

 

所謂急症，可逆區較短。如STEMI，若未能即時辨認，很可能會用到BLS。Major Trauma若未能即時控制出血處，很快就要CPR。

 

難以遇期的變化。從發生到不可逆區時間極短。和Airway有關的問題及突發性心律不整，屬於此類。有時會聽說老人一口痰卡住就不行了，可能是這樣。

 

另一種會帶來麻煩的狀況：察知的時序，落後家屬。若橘線沒有抓住。通常的場景是事後家屬會表示：我早就說有問題，叫醫生來看，醫生一直都沒來。

 

奇怪的是我念了這麼多年的書，看過了這麼多的病人，為什麼察覺病態的能力還會落後給家屬呢？

請見下列三個案例：

(1)What’s Normal? 常態為何?

救護車送來一個50歲男性，主訴為意識改變。EMT表示在車上量血糖為61，在救護車上給過糖水。到院時血糖為91，且意識狀況已恢復。因為過去中風過，左側肢體呈攣縮狀。檢驗報告發炎指數，心電圖，胸腔X光，腎功能一切OK。追蹤血糖穩定，請家屬給予飲食。飯後一小時血糖220，看來是可以回家了。 這時，最冷靜的護理人員激動的跑過來報告家屬發飆了。新出現的家屬，激動控訴病人無法起身，平常都可以的，會不會二度中風？再看一眼，果然起不來。去切個CT吧，CT上顯示左側有個4 CC大小的出血點。

(2)Frequency 診視頻次 

救護車送來一個30歲女性，主訴為喝酒後，喘不過氣且手腳發麻。心電圖是OK的，動脈血的判讀為過度換氣。旁邊跟著一個媽媽，緊張的一直問怎麼會這麼喘？給予Lorazepam 2mg後，病人的狀況比較冷靜。 數分鐘後，媽媽又跑來說：那A沒咧喘氣？ 跑到床邊一看，果然胸口真的沒什麼起伏，血氧一量只有80%。

(3)Rapid Progress, Unknown Diagnosis

80歲的老病人，因全身無力，又被送到急診。在檢傷因血壓量了幾次均偏低，被送入急救區。躺上床後，重測生命徵象又正常了。經初步評量後，皮膚很乾，心電圖沒有發現，胸部X光無變化，CRP明顯的升高，尿液還是老樣子Pyuria加上三價的Bacteria，極低的血鈉。問題似乎已經解決了，低血鈉引起的全身無力，可能合併UTI。 半小時後，病患的女兒突然到護理站表示，病患看來好像有點喘，不過診斷中沒有會喘的原因呀！ 到床邊，看來已使用腹部呼吸輔助肌，SpO2有訊號，量起來只有30%，我的護理師說：不可能呀！SpO2 30%，應該會Cyanosis吧？抽了幾次的ABG都被當成VBG。

 

回到最初的問題：   

為什麼察覺病態的能力還會落後給家屬呢？ 這三個案例提供了三種答案：

(1)不知道特定病人平常是什麼狀態，只能跟印象中的群體常態相比。 (中風後的臥床病人都是這樣。)

(2)一個真正關心的家屬會看著病人，而醫師往往沒有辦法時時刻刻的盯著每一個病人。 (一個緊張的媽媽會盯著寶貝女兒的每一次呼吸。)

(3)有些變化仍在預期之外或診斷流程過早結束。

 

在越來越多的病人無法表達，代言人是全年無休語言不通的外籍看護，這些問題更加惡化。 臨床策略能改進的工作是：

(1)快速的察看(Rapid Inspection)，快速的對發出聲音的地方進行察看。注意那些奇奇怪怪的聲響，嗶嗶聲，警示聲，呼吸聲，嘔吐聲，駐足聲…

(2)走動式輪巡(Wandering Around)一個住院的病患一天可能只接受醫師一次的診視，及護理人員三班和加藥時的巡視，平均間隔為6小時，若病程在6小時內發生變化，則有可能錯失先機。在急診要試著減少兩次看見同一個病人的間隔，以取得先機。例如腹痛病患除了來診及解釋報告這兩個時間點。可在給予止痛後，詢問症狀是否改善。前往一個病人的路徑上，可以順道觀察經過的病患是否有異。即使是在深夜，也可以約略看看病患呼吸狀態。

(3)若觀察區遠在天邊：放出探子，暢通資訊的流通管道，鼓勵護理師的疑慮回報，待在家屬找得到的位置。

 

在這三個例子中，改變了些什麼？

(1)損害控制，雖然誤診發生了，減少了延遲。

(2)心中暗道一聲好險。

(3)早期告知即將惡化。

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Written by CC Peng, MD

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