醫師的診斷思考過程有幾項重要步驟:首先從病人故事中，尋找重要的陳述，配合身體檢查;然後將獲得的資料整理歸納為有臨床意義的問題(problem representation)，再依據這些問題特徵產生假說，最後與自己大腦貯存的「疾病劇本」(illness script)做對應，尋找符合這些問題特徵的診斷。這個過程不是單行道，而是來回轉換。也就是在新資料出現時，心中的「假說」或「疾病劇本選擇」可能更動，而回頭再重新進入上述的資料收集。這個過程會受醫師個人經驗、外在情境及專業知識影響，因此診斷思考是一個動態的複雜過程，如上圖一臨床診斷思考步驟(按可變大圖)。

   Schubert等人訪談有經驗的急診專家醫師與第一年住院醫師，以了解他們的臨床決策過程，發現有經驗的急診專家在資料收集階段，面對病人問題時，心中便存有一個「全貌圖」(big picture)，較能預知病人故事如何展開，看得到潛在的問題，把看似不相關的線索轉換成有意義的診斷依據。²換言之，就創造性問題解決(creative problem solving)的理論而言，有經驗的專家具有較強的「擴散性思考」(divergent thinking)能力，能利用線索聯想激發各種可能的答案，使之後進行的「收斂思考」(convergent thinking)，可以從諸多解答中找出最佳者。³ 由圖一可知，獲得正確診斷的第一步是有效率的收集資料，而「擴散性診斷思考」是此步驟重要的核心能力。

    Guilford根據其智能結構(structure of intelligence)理論，發現擴散性思考包含四種因子：流暢力(fluency)、變通力(flexibility)、獨創力(originality)、精進力(elaboration)。⁴  這四種因子之定義如表一。

                 表一 擴散性思考定義

     如果就臨床診斷過程，在收集資料階段所需具備的擴散性思考技巧，上述四種能力以流暢力及變通力最為重要。Schubert發現:沒有經驗的新手很難將診斷相關的訊息聯想為有意義的線索(流暢力)，而且對於整合不同來源類別的線索也是力有未逮(變通力)²，換句話說，醫師的流暢力與變通力是最需要提升與訓練的。在眾多擴散性思考的訓練方法中，焦點法(Focus Object Technique)是比較適合醫師在獨力面對病人的情境下，可以採用的技巧。⁴此方法是強制聯想和自由聯想加以綜合而產生的，例如以病人「發燒」為焦點主題，病人身上有「刺青」為線索，持續地進行自由聯想，使「刺青」與「發燒」產生關聯，而形成診斷的假說。如刺青者可能是藥物濫用者，因為針孔消毒不潔，而引發心內膜炎，這個聯想而成的假說，可以解釋「發燒」。 綜合上述，我們認為以焦點法作為急診醫師聯想流暢力及變通力的課程，有其理論上及實務上的必要。

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Written by CS LIN, MD. Assistant Professor.

REFERENCES

1 Judith L. Bowen . Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning. N Engl J Med 2006; 355:2217-2225 ; DOI:  10.1056/NEJMra054782

2 Christiane C. Schubert, MS, PhD; T. Kent Denmark, MD; Beth Crandall, BS; Anna Grome, MS; James Pappas, MD, MBA. Characterizing Novice-Expert Differences in Macrocognition: An Exploratory Study of Cognitive Work in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2013;61:96-109

3 Parnes, S.J. (1967). Creative behavior guidebook. New York: Scribers.

4 Plucker, J. A., & Renzulli, J. S. (1999). Psychometric approaches to the study of human creativity. In R.J.Sternberg(Ed.), Handbook of creativity (pp. 35-61). New York: Cambridge University Press.