" Cookbook medicine" vs "Personalized medicine"

"學長所以下次我遇到類似的問題，就照你這樣作，對不對?" 這是與學弟妹病例討論後，十之八九次讓我三條線的回應，唉! 還是有聽沒有懂。

絕對沒有任何一位病人是相同的! 所以也沒有一診斷或治療範例可以適用於任一位病人，如果有電腦就可以取代人腦進行醫療的工作。剛進入急診這個行業時，我超喜歡買problem oriented medical diagnosis這類的書，有的書甚至每頁都是流程圖，某症狀，如果合併有A症狀，往右走，如果無往左走。我一開始以為這類的書根本是我要生存在這充滿診斷試煉急診室的寶典，然而一陣子後我發現我錯了，常常流程圖走到一半就走不下去，為什麼? 因為醫學是不確定的學科，並非黑白分明，當然流程圖走不下去。

對於每個病人都是用相同的流程圖式的診斷或治療，稱作"食譜式醫學"，也就是用套餐啦! (疑，電子病歷好像有很多套餐?我又在打臉電子病歷囉!)，我想沒有人願意接受"食譜式醫學"的照護，每個人也都想接受"個人化醫學"的照護!

當然以我往常的言論，大概是推崇"個人化醫學"，因人而異的治療，而診斷更是追求獨孤九劍的無招勝有招的境界。然如此嗎? 我們又要再度面臨醫學正反二個力量的拉鋸，"食譜式醫學"大戰"個人化醫學"，"有招"對"無招"!

一位病患剛作門診檢查，但仍胸悶喘所以來的到了急診，血壓80/60, SPO2 88%, 如果照ACS流程，大概10鐘內會作完心電圖，但因為人看起來還好，所以這樣的印象打敗了低血壓、低血氧，以為胸悶喘可能是呼吸系統而非心因性造成，但如果照急救五要素口訣，病人也大概會裝上監視器，而有機會及早發現STEMI, 但是徧徧食譜式醫學卻沒有運用在這病人的身上，一旦在找診斷的過程中 病程拖到了不可逆區，病人進入BLS/6H6T線(急症生死線)，是否就要反諷地由錯誤的個人化醫學回歸食譜式醫學"ACLS cardiac arrest"流程呢?

另一個最近在臉書看到的案例，也是我教授ACLS bradycardia必教的教案，高血鉀，如果照流程大概病人會死掉，病人應當去洗腎；但網路上就有腎臟科醫生指責急診科醫師ACLS白學了，怎麼會要求他們馬上安排洗腎呢? 其實這名醫師誤會了這個流程了，流程中有說要找bradycardia的原因，如果是高血鉀，當然是去洗腎，怎麼會是給atropine, dopamine或TCP呢?

流程或食譜式醫學並沒有絕對的錯，錯的是用他的人，選錯食譜要怪誰! 病人胸痛，明明就是帶狀疱疹，一直ACS流程追蹤EKG/TnI有用嗎? 三明治食譜有花生醬，但明明客人說有花生醬過敏，但硬要說這個大廚配方不能改，客人吃了輕則過敏，重則休克死亡，是食譜的問題還是照食譜作三明治的人的問題?

ACLS ABC是個流程，ATLS ABCDE也是個流程，可以是劍招，也可以是劍意。" Cookbook medicine" 用到恰到好處，也可以是神醫； "Personalized medicine" 運用失當，可能就成了庸醫。醫學總是在正反二個拉力中糾結，我們是站要在天平的兩端，或是中間、或中偏右、中偏左，可沒得準，時時考驗驗我們的智慧。

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Written by LW LIN, MD. © emdxhouse.com & LW LIN. All right reserved.

註，V6是周星馳迷，請忍耐V6大量的周星馳截圖，因為史帝芬周老師的談話，充滿著診斷推理的智慧之言喔!

圖片來自youtube"食神"截圖