一上夜班發生了一些煩人的事，又突然接到同事的請託，要請教我明天去神醫同學那裏看病，是否要先禁食。因怕太晚聯絡同學，所以先打給電話去詢問且順便拜託照料，大概花了五分鐘處理完。又花了三分鐘時間想，我是否需要這麼累繼續經營部落格，但開始上班了搖搖頭把這些煩人的事丟開，同時總醫師也交完班了。

一抬頭我和診間一位和藹可親的老伯伯相望，病患由孫女陪同，放著監視器，面部起紅疹，且臉部及上下唇腫脹，但最可怕的是腫到幾乎要塞住口腔的舌頭。我立刻把總醫師叫來，問交班什麼打了什麼藥物，病人才剛來，說吃了芋圓過敏，先前也有一次但是吃巧克力過敏，各打了一次抗組織胺及類固醇。

我立刻向老伯伯及其孫女告知嚴重性，可能進展至上呼吸道完全阻塞，可能需要作緊急環甲狀軟骨膜切開術，氣管內插管成功的機會很低，我立刻請總醫師加打一劑H2阻斷劑加強抗組織胺及類固醇的效果。

70-80歲發生嚴重的angioedema，機會高嗎? 不高! 上一次是巧克力造成，這次是芋圓造成，巧克力不敢說，但老伯伯一生我不相信沒吃過芋頭，還是芋圓內的附加品造成，但老年加上二類不同的食品造成如此嚴重的過敏，這機會比中樂透還低。這麼不合理的疾病故事叫我怎麼信，不對，X的，芋圓、巧克力是Noise不是Signal。(快思就是芋圓、巧克力造成angioedema, 慢想就是找更合理的故事)

我對著老伯孫女大叫，快說! 阿伯是否有吃降血壓藥! 孫女被我突然的反應嚇了一跳，你怎麼知，都在你們這裏拿的。我立刻打開查詢系統，"Valsartan"大大的映在我眼簾，我找到答案哩。(註，Valsartan是ARB的藥物，和ACEI這二類降血壓藥物都有angioedema的副作用，但什麼時候發生不知道，可能數月，可能數年，過敏治療後又消失，繼續服用也沒事，但可能像此例又發生，你很難去想到它是造成angiodema的原因)

病患仍可講話，表明絕不插管，孫女也完全了解狀況，並強調不插管是所有家人早有共識。那我可以放下心頭的大石嗎?這樣配合及理解的病患及家屬，能不更盡力嗎?真是傷腦筋! 我告知正確的治療要給腎上腺素肌肉注射，但阿伯年紀太大了，可能打了有機會造成血管收縮及交感神經刺激引起心律不整、心肌梗塞或腦出血等嚴重副作用。我面臨彭彭醫師講的急症生死線難題。

我猜目前我是在A點位置，目前給了抗組織胺、類固醇及H2阻斷劑，但標準治療腎上腺素還沒給，這對病人的副作用風險太大了，目前的治療是否有機會往B線改善的方向走我不知道，但病患現在不會喘，與病患及孫女討論後，我決定觀察一下。

過了十分鐘，老伯伯臉上紅疹及上下嘴唇腫脹開始消退，但舌頭腫脹雖無變大，但老伯伯開始咳嗽並有紅色血痰(血痰我猜是血管性水腫造成微血管破裂出血引起)，病患變好往B線走嗎?還是往C線或D線走?我認為病情變壞了，我決定給予腎上腺素肌肉注射，標準劑量是是0.3-0.5 mg，我告知老伯伯及孫女只給半量0.15 mg，防止太厲害的副作用產生，正要打之時我對護理師大喊停，因為餘光看到監視器上的血壓變成200多，老伯伯的血壓可能因為不舒服飆高了，X的，再等一下嗎? 病況會不會變壞，上呼吸道完全阻塞CPR, 或打下去會不會腦出血。

這時老伯伯咳的更厲害，喉嚨開始緊緊的，我認為病況開始往C線走，不是往D線走，若往D線走還有反應時間，往C線走一下就collapse了。要下決心了，不下會死，下了搞不好會活。腎上腺素 0.1 mg 肌肉注射，我和孫女緊張地看著護理師完成注射的動作，我一直緊叮著監視器及老伯的反應，五分鐘後舌頭腫消了，血壓也下降了，老伯及孫女開心著對我笑著，我把老伯轉到留觀區給總醫師照顧。

我向總醫師交班剛才發生的故事，總醫師說你打那麼低的腎上腺素會有效嗎?搞不好當時抗組織胺、類固醇及H2阻斷劑已開始發生藥效吧(死兔崽子, 你的故事比較扯吧)。 總醫師說那可不可以吸腎下腺素蒸氣，就不會有那麼多副作用。我說你那吸腎上腺素蒸氣是由小兒Croup治療自行變化而來，對angiodema更沒有實証，而且吸的劑量更大，也可能沒效，但小兒Croup吸腎上腺素蒸氣也是有心肌損傷的病例報告，你的建議更扯，比我更違反世俗的醫療常規。

醫學充滿不確定性，我作了一個成功的臨床決策，但我中間違反了多少教課書或指引中黑紙白字的教條，這次我對了，那下一次呢? 若我失敗了是否被指責違反醫療常規(食譜式醫學)。若按照醫療常規用足量腎上腺素治療病人，是否angioedema消失，但造成嚴重如心肌梗塞、腦出血副作用，反而更吃上官司。

面對病人，醫師也是賭徒，"成王敗寇" ，民眾不要把老把醫生當神，醫學也不是那麼神，我們只是盡我們的力量援救病人的生命，最後的生死決定在老天的身上!

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Written by LW LIN, MD. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.

註，V6是周星馳迷，請忍耐V6大量的周星馳截圖，因為史帝芬周老師的談話，充滿著診斷推理的智慧之言喔!

註，為保護病患隱私，人物設定已修改。

註，圖片來自youtube"破壞之王"截圖