如果你曾聽過：
體溫40度，打個退燒先等報告…
血氧量才70%耶，是不是天氣太冷？
剛剛血壓還150，怎麼現在剩80，是不是機器有問題？
喘？會嘛，我看你人好好的呀？手會不會有點麻？
這就是為你寫的…
生命徵象構成了診斷切入的基礎。基本的項目包括了：體溫、心跳、呼吸次數、血壓，通常再加上血氧濃度。再加一項是什麼？就有點難了，選項有：GCS， VAS， Glucose， ETCO2，或是血中pH。[1]這些項目具有的特色包括了：(1)量測不完全準確 (2)潛在快速變化的可能 (3)時間成本小，但不為零 (4) 極值即生死交關。
出乎意料的病程是急診工作的的一部分。對生命徵象的判讀，不能止步於數值正常/不正常的二分。在危急病人，多次的量測及緊密的追蹤， 能部分消彌這些不利因素。
這些因素造成的場景包括了(1)主觀的質疑機器壞了，例如：病人看來沒這麼糟，怎麼量起來這麼差。(2)未能意識到快速變化的可能，例如在創傷病患：剛剛明明血壓好好的，現在血壓只有70，再量一次試試。時間也同時流逝中。片刻之後，常可以發現機器沒壞，是人壞了。
以下這些故事都是我聽來的，因經歷過一番夢幻，且將真事隱去，假語村人。
GCS的故事：
下午，生意清淡的一天。檢傷大喊一級，病人推入了急救區。
我問：「是哪一種一級病人？」
他說：「EMT通報是車禍Coma，在檢傷對疼痛無反應。」
四周的人一看，Y先生散出濃濃的酒味。下一秒Y先生突然自行坐了起來，表示沒什麼事，只是有點痠痛。理學檢查良好。
就推去留觀區等酒醒吧？大家一哄而散。
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而在幾年前的某個晚上，一個十五歲小弟自行步入了急診。主訴下午騎腳踏車出去，可能跌倒了，躺在路邊，被鄰居叫起來回家。
小弟覺得也沒什麼事，理學檢查也正常，因為ILOC的病史，還是安排了頭部的電腦斷層，再附送一張頭部外傷注意事項。
CT沒看到什麼異常，解釋完報告，準備讓他離院。少年表示覺得有點頭暈。因緣際會，被安排在最遠的床位留觀。
幾分鐘之後，爸爸跑來說吐得厲害，再跑去一看，豈止吐得厲害，已經Conscious Change了。拖進急救室插管，再切一次CT，大片EDH出現在眼前。
意識狀況的問題是最簡單的。可以分成(1)類似Syncope (2)像是Altered Mental Status (3)像是快要Cardiac Arrest。三者的差別在於：(1)看到時意識是OK的 (2)看到時意識仍不良但其它生命徵象尚可 (3)不但意識不良，其它生命徵象也不良。這兩個故事的其中一部分是重疊的，病患都曾經看似Coma，之後都醒來了，表示沒有什麼事。即上述第一種類似Syncope的狀況，如果知道可能會有像第二個EDH病人這樣的發展，在第一個看似酒醉的病人，當人群一哄而散之後，也許一刻鐘後，應該重新檢視病患的意識。第一種狀況最可能帶來驚喜，如果曾經看似Coma，看到時又是清醒的，有哪些可能的狀況呢？這個在過去已經有整理[2]。簡短的List在此 AAA, Brugada, CO Intoxication, Aortic Dissection, Ectopic Pregnancy Rupture, Pumonary Embolism, SAH.
血壓的故事：
第二天下午，生意又很清淡。檢傷又大喊一級，病人又推入了急救區。
我問：「是哪一種一級病人？」
他說：「血壓量了三次都只有六十幾。」
理學評估，看來年紀應該有70歲了，穿著貴氣，面色尚可，不會馬上死掉，呼吸勻稱。血壓重新檢查為120/60。頭皮有活動性出血傷口，意識狀況可配合檢查，但反應速度略慢(老了？)，其它部位無明顯疼痛。
CT先，縫合先？意識狀況尚可，CT應該不會有過大的顱內血腫，決定先縫合頭皮傷口控制外出血。開始尋找頭部的出血點，有蠻大的血塊在床單上，卻找不到確切出血點可加壓止血。血壓呢？血壓又量不到。再試了一次，哦！收縮壓53，又叫不醒了。又一次好險~沒有離開急診去切CT。
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也是幾年前的某個早上，一個老阿嬤被檢傷推進外科診間。主訴是洗腎廔管塞住了，要來PTA一下。
檢傷說：「很急，血壓只有53。」(血壓53掛給外科幹麻呀？)
理學評估，目光烔烔，沒有發燒，血壓Recheck還是只有60。這樣的血壓在急診Survey一番是必然的。
阿嬤堅持只是通血管，為什麼要抽血。
在我還沒看清楚出手路數，響亮的一掌已打到臉上，還打歪了我的眼鏡。
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另一件是病患於洗腎中血壓低，經由診所轉診。診所表示Hb只有7.2。到了急診，多次追蹤血壓，都在130以上。病患家屬表示大便是咖啡色的，NG反抽亦無咖啡色液體。常規性的輸了兩袋血，Hb只上升了0.5，比預期少些。兩小時後，空閒了些，想找找看是否有其它出血點，超音波推到BedSide定位，翻翻身。咦！尿布上那黑黑黏黏的是什麼？
血壓要考量的問題比較多，包括量測的不準確，量測當時狀態，病患本身承受度不同，及病程演變。血壓計的量測值受到Cuff大小，技巧，手動或自動血壓計,病患本身血管特性的影響[6]，甚至很難作出一個結論何時不該相信它。姑且相信AHA的建議Give accurate assessment of mean arterial pressure, but are often inaccurate for registering systolic and diastolic pressure。或者你就是知道，像所有的檢查，它偶而騙騙你。病患躺下可以減少血液在靜脈叢的堆積，洗完腎可以減少血液在體外的部分，在緩慢失血或只是相對低血容，會造成短暫的正常讀數(如上例三)。抽乳酸是評估病患本身低血壓是否造成生理影響的一個方式，總有這麼幾個人收縮壓70還是健步如飛，更少的人收縮壓60還可以出掌打人。但是並不代表血壓再降低10，這些人不會立刻昏倒。(如上例二)變化，血壓是否急速的降低和出血的速度相關，在處理了無數流鼻血到急診的病患，終於還是碰到了流鼻血到休克的病患。(上例一的病患在經過Whole Body CT的檢查，依然只找到頭皮的出血點，病程也証實如此。)
呼吸次數的故事：
63歲的K爺是急診的常客了，並不太受歡迎的那種，具有多次性騷擾和酒醉鬧事紀錄。昨天才來過，檢查也都正常。檢傷Vitals Signs: 36.5/80/20 BP:113/75 SpO2: 100%，主訴也是老樣子心悸、喘。人看來好好的，心電圖也沒什麼問題。本來不太想抽血，趕快打發回去，就單抽個VBG，TnI吧，那pH7.1是怎麼回事，經過一番追查，原來K爺酒喝太多，這天酮酸中毒了。
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82歲的R爺則是在一個下午六點被送進來的，主訴是突然好喘，看來真的是喘得蠻激動的。檢傷Vitals Signs: 36.5/98/20 BP:105/75 SpO2: 98%。理學檢查沒有鑼音，沒有哮鳴。
ECG無異常。
家屬不斷的重覆：[下午有拉肚子？]*N，看來是問不出什麼了。
因為喘得太厲害了，又看不出些什麼，當成過度換氣，打了支Vena, 就拉進了急救室隔離家屬。
進了急救室，接上監視器：心跳60，血氧70%，血壓80mmHg。
經過一番追查，血氧及血壓越掉越低，R爺經插管，升壓劑等種種處置後，在要推去CT Room作CT排除Pulmonary Embolism之前，ECG Monitor上連續出現了幾支的VPC，在第五張追蹤ECG上，終於秀出了STEMI。
急診檢傷的呼吸次數永遠是20次，而書本上正常的呼吸應該是12-14次。可能因為時間很緊，沒有機會認真的算一分鐘。[3]對於喘的印象有時是來自觀察呼吸的其它部分，例如生病的表情，頸部輔助呼肌的使用，或特定的呼吸姿勢，呼吸音異常。當這些都沒有出現，對純粹的呼吸次數增加, 反而容易忽略，或被當成是緊張、過度換氣。SpO2的使用是另一個問題，常見量不出來的狀況是手腳太冰，而其中的一部分，其實手腳冰冷就是休克的表現。另一種是數據太差會被自動忽略。例如數值在70%停滯了一陣子，過一陣子突然跳上了95%，紀錄上就會出現95%這個令人舒服的數字。而不少見的，處在70%的血氧，有些人看來可能僅有略喘。這時其實可以注意訊號的強度，是不是真的有Pulse被偵測到。如果訊號很強，但讀值很低，病人看來很好，請不要把讀值當成”血氧機的失誤”，應該抽ABG確認。[5]
體溫的故事：
將近九十歲的阿嫲被送到了急診，主訴是發燒，進急診時體溫是39.8度，進行了基本的發燒檢查，打了一支退燒，在等待著。交班時還有其它的事，半小時過去了，病人意識狀況不佳，摸來熱熱的。請護理師再量一次體溫，42.5度。推入急救室已量不到體溫，好一塊燙手山芋。經過一番追查，阿嫲吃了好多的藥，被插管放倒後，送入了加護病房，癒後其差。
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四十歲的阿給，在醫院當淸潔人員，主訴是在家差點昏倒，進急診時體溫是41度，血壓尚可，心跳130下。看來有點快要昏迷了。進行了基本的發燒處置，打了一支退燒，輸液。在等待著，半小時過去了，體溫降到38.7度，病患全身是汗，終於可以對答了，典型的腰痛，寒顫，膿尿。第二天雖然發出了GNB(+)報告，阿給表示不上班沒錢，不能住院，繼續穿梭在醫院擦著地板。
體溫高的主要問題是Hyperthermia(體溫異常升高)或是Fever(體溫自主升高)的鑑別。因為Fever的病患佔了絕大多數，體溫異常升高的情況較容易被忽略。而體溫異常升高，主要考量有Heat Stroke, Serotonin Syndrome，Neuroleptic malignant syndrome, Thyroid Storm, 藥物濫用。年老的病人使用的藥物多，精神科的病患容易接觸相關藥物，並無簡單的一眼鑑別的方式。當體溫到達40度附近，一定要緊盯意識狀態，行有餘力，再多注意一下肌肉張力。當體溫達41 °C時,細胞膜和蛋白會開始不穩定(特別是腦部的細胞)，45 °C時，傷害變為不可逆[4]。Fever時，一支退燒的藥物即足夠，Hyperthermia時，等同需要整套的Resuscitation，此為差異。
(如果你看完覺得有道理，按個讚分享，使醫學充滿不確定性的觀念傳遞出去, 扭轉健保、司法、社會及自身對醫學的認知偏誤。)
Written by CC Peng, MD. © emdxhouse.com & CC Peng. All rights reserved.
註，V6是周星馳迷，請忍耐V6大量的周星馳截圖，這就是為什麼V6要當格主的原因，因為V6可行使惡勢力抽換掉原作者的貼圖哩! XD
註，圖片來自youtube"國產零零漆"截圖
Reference:
1. Wikipedia Vital Signs
https://en.wikipedia.org/wiki/Vital_signs#Fifth_vital_signs
2. Evaluation of Syncope in the Emergency Department
American Journal of Clinical Medicine® • Winter 2010 • Volume Seven, Number One
http://www.aapsus.org/articles/42.pdf
3.Revitalizing a vital sign: improving detection of tachypnea at primary triage.
Ann Emerg Med. 2013 Jan;61(1):37-43. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.05.030. Epub 2012 Jun 26.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22738682
4. Heat Stroke (Hyperthermia)
http://www.drugs.com/health-guide/heat-stroke-hyperthermia.html Provided by Harvard Health Publication
5. Critical care in the emergency department: monitoring the critically ill patient
Emerg Med J. 2006 Jul; 23(7): 561–564.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2579555/
6. A systematic review of variability and reliability of manual and automated blood pressure readings.
J Clin Nurs. 2011 Mar;20(5-6):602-14. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03528.x.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21320189
7.Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals
AHA Scientific Statement
http://circ.ahajournals.org/content/111/5/697.full
註，金庸[笑傲江湖] 百變千幻衡山雲霧十三式，為衡山派三大絕技之一，是由衡山派一位昔日賣藝為生的高手所創，那高手把變戲法的本領滲入了武功。百變千幻衡山雲霧十三式變化古怪，五花八門，層出不窮。
診斷推理最難的是：要分辨什麼是有意義的資訊，我必須列入考慮。而生命徵象是我們第一時間掌握的資訊，卻常常被錯誤解讀。這篇很多故事雖戲稱賈雨村言，但是都是作者的辛酸淚累積的經驗。不是荒唐言。請讀者用心體會。以提升敏感度。