[臨床決策] 交接班說什麼：急症生死線之運用

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SBAR

病人照顧是24小時不間斷的工作，如何精準的傳達病人訊息給下一班的醫師，並不是一件容易的事。鉅細靡遺的內容，會模糊病人的焦點問題，且時間上也不允許；精簡式的內容，則有遺漏重要訊息的風險。在醫療異常事件中，70%跟溝通有關1,2。所以有很多專家研究交班溝通模式，例如SBAR，HANDOFF，SIGN OUT，I-PASS，BATON等等，不下20餘種。上圖為比較流行的交班模式SBAR的涵意。 

但是很不幸的，有人把各種交班模式進行比較及整合分析，結論是：「由於品質及病人數量之故，無法形成有實證的建議！」3 所以交接班如何說？說什麼？實在無定論。但是，這並不表示交接班可以毫無章法。急症福爾摩斯偵探館近日一篇文章「急症生死線」可以提供思考方向。

  急症生死線的文章重點說明疾病是一個動態的變化，可能由可逆區，進行到不可逆區；而疾病一開始被查知的點，可能是家屬、病人、或護理師會比醫師更早知道。就避免誤診及提供及時治療角度而言，這個觀念可以協助醫師在交接班後，如何決定訪視病人的順序。尤其在人滿為患的急診室，當你手頭上有30位以上的留觀等待進一步處置的病人時，訪視順序可以是(圖一)：

第一優先：不可逆區的病人，BLS/6H/6T；

第二優先：症狀惡化但生命徵象穩定或生命徵象不穩定的病人(可能往不可逆區進行者，其惡化線索可能是護士回報或家屬及病人陳述)；

第三優先：症狀沒有惡化但也未明顯進步或診斷未確定的穩定病人(可能是進展比較慢的疾病類型或是診斷錯誤，此類型有時會往不可逆區行進者) ；

第四優先：診斷確定或症狀改善者(風險較低)

(V6評: 但病人位於那一區，往往也只是事後諸葛，事前也只是綜合現有線索，判斷最有可能位在那一區。)

 

交接順序2

 

  圖一說明:此圖為疾病病程模型及接班後優先看診順序，當疾病進展到達紅線時，病人會尋找醫療協助。有一些輕症的進展比較容易處理或有自限性，如圖中綠線。有一些重症如不及時診斷或處理會隨時間惡化，如圖中藍線。

  回到本文主題，交接班說什麼？由上分析，為了讓接班者能從眾多病人中，迅速決定一個訪視優先順序，進而避免誤診或錯失治療時機，交接班的溝通內容， ACEP在2009年對此議題的建議，有提出Chief complaint、Assessment、 Plan 、及Disposition四種急診交接班的架構，可惜該文章無具體內容。4 我依上述論點進一步補充如下：(粗字體式依上述理論所衍伸的內容)

  1. Chief complaint: 陳述病人主訴及描述症狀是否惡化、停滯、改善？
  2. Assessment: 說出你的診斷及支持的證據。若診斷不確定或支持的證據有矛盾處，要用症狀當診斷 (如Fever取代UTI；Abdominal pain取代Gastritis)，讓診斷不確定的狀態傳遞給接下一班，這樣至少可以讓病人排在第三優先順序，而且可避免醫師認知錯誤如Diagnosis momentum (認知錯誤定義，詳見另一篇文章：認知偏差的類型)
  3. Plan：告知接班者若症狀惡化，你會思考何種疾病？打算如何處理？給接班者在忙碌情境中，先有一個作戰計劃。
  4. Disposition：對於診斷未明或症狀未改善者，不必急於決定動向，讓不確定性繼續留下一班處理。因為過早決定動向，可能產生premature closure認知偏差。(認知錯誤定義，詳見另一篇文章：認知偏差的類型)

  以下是急診口頭交接班的實例，讓讀者更明白如何利用急症生死線的重點:

  • Chief complaint:這位70歲男性主訴上腹痛，無腹瀉嘔吐，打了PPI後目前有改善，但腹痛仍然未完全消失。
  • Assessment:可能是胃炎，因為病人有喝酒習慣，而且以前有類似狀況，抽血、U/A、CXR、KUB、SONO皆正常。
  • Plan：如果有疼痛加劇，我覺得也有可能是P.P.U，你可考慮是否做CT。如果疼痛轉移至RLQ，也有可能是Appendicitis。
  • Disposition：我跟病人說過，症狀完全好了再回去，但症狀惡化也有可能要繼續留下來再做檢查，他們同意在ER繼續留觀。

(如果你看完覺得有道理，按個讚分享，使醫學不是你想像那樣的觀念傳遞出去, 扭轉健保、司法、社會及自身對醫學的認知偏誤。)

 

Written by CS LIN, MD, Assistant Professor. © emdxhouse.com & CS LIN. All rights reserved.

References

  1. Pesanka DA, Greenhouse PK, Rack LL, et al. Ticket to ride: reducing handoff risk during hospital patient transport. J Nurs Care Qual. 2009;24:109-115.
  1. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Communication during patient hand-overs. Patient Safety Solutions. 2007; 1:solution 3.
  1. Risenberg LA, Leitzsch J, Little BW. Systemic review of handoff mnemonics literature. Am J Med Qual. 2009;24:196-204.
  1. Dickson S. Cheung  et al. Improving Handoffs in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. 2010;55: 171–180.

 

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