"認知偏差"對診斷推理重要嗎?不重要嗎?重要嗎? V6個人認為在進行診斷的現場，認知偏差幾乎幫不上忙。認為很重要的人其實都搞錯方向了，認知偏差其實是事後檢討的功夫。

V6名言: 病人塞奇，你(住院醫師)才塞奇哩。試想那位醫生在診斷病人塞奇之時，也會順便診斷自己是塞奇，再反過來認為病人不是塞奇。有這樣的醫生嗎? 很少吧! (不會我就是其中一個塞奇醫生?) 認知偏差就是事後檢討為何我會犯了這個錯，為何我在診斷上走了叉路，雖然後見之明(hindsight bias)是認知偏差的一種，但我認為認知偏差總體來講就是一種後見之明, 再講難聽一點就是事後諸葛。

正好我可以用下面這個案例說明後見之明偏差這個概念: 

夜班EMT送來一位病人，因為突然牙痛，所以去拿了止痛藥吃，吃完後家人發現病人意識改變，所以叫了119救來急診。在檢傷處病人呈現意識不清，對聲音沒有反應，也不會對痛有回應，就是冒冷汗不斷地扭動自己的身體，一付十分痛苦的樣子。優秀的檢傷護理師立馬心中有個答案，在檢傷處量了四肢血壓，發現血壓十分高，但左右手差了20mmHg以上，當然後面的答案大家都想到了，主動脈剝離合併頸動脈剝離造成中風。

病人在等待上開刀房之時，我才急救完另一病人由加護病房走了出來，住院醫師向我報告這位病人的情況。我回答說: 這個病人是因為牙痛這個症狀指向診斷主動脈剝離，剛好優秀的檢傷護理師走進來說不是哦，我是因為病人冒冷汗，身體不斷痛苦地扭動，我才懷疑主脈剝離的哦! 這位護理師是明日之星，V6常常跟他抬摃，但其邏輯很好，我常開玩笑地要害他，叫他考後醫系把推他入醫療深淵。

我說：　

病人心肌梗塞有可能冒冷汗，不斷痛苦地的扭動，且疼痛會輻射到牙齒，但病人除非低血壓否則不會意識改變。

病人蜘蛛膜下腔出血或腦實質出血可能交感神經刺激及頭痛冒冷汗，不斷痛苦地扭動，且合併意識改變，但可以後頸痛(指蜘蛛膜下腔出血或小腦出血)但幾乎沒見過輻射到牙齒的。

病人主動脈剝離痛可以輻射到頸部及牙齒，而且合併頸動脈剝離可以造成中風引起意識改變。

血壓高不是這一題的解，太多狀況也會血壓高。

二手血壓差20mmHg也不是這一題的解，因為正常人就有可能二手血壓差20mmHg, 也有很多主動脈剝離的病人雙側血壓是沒差的，只有脈搏不同步的才較有意義。

所以這一題的主動脈剝離的解是牙痛。優秀的檢傷護理師聽完欣然接受我的說法。(我特別去查了Tintinalli阿姨編的最新版急診醫學教科書主動脈剝離這章沒教主動脈剝離會牙齒痛耶!)

上個月亂入VS學妹的72小時回診，報告的住院醫師自己選了一個病例也沒先向會議的主治醫生報告。用第二次的結果解釋第一次不該讓病人出院，但我聽到一半就抓狂了，為何? 因為第二次的病史跟第一次跟本是不同的二個病，用第一次的白血球一點點高就說難怪第二次來就發燒了，但第二次很多診斷的推理，住院醫生自己想的跟我的就不太相同，自己第二次就不怎麼樣了，怎麼還可回去批評第一次來診的狀況。重點是自己不懂就算了，還要去教壞小朋友。要不好險我當場馬上指正，不然在場的clerk /intern /PGY的幼小心靈也就被污染了。

V6最喜歡〔後見之明〕了，當診斷有結果時，從頭到尾重新講一個合理的故事，是否有那個點我想錯了或病人表達錯了，讓我無法在第一時間作正確的診斷，所以我下次如遇到類似的案例就有辦法由這次的經驗作正確及快速的診斷。〔後見之明〕是事後檢討中最高深的功夫，要客觀評斷真的難上加難。

還是另一個狀況，病情還沒走到(急症生死線中的可察知點)，這疾病要在留觀或住院時新症狀出來才有辦法診斷，如果你用後面的時間點更多的資訊來指責前一個醫生，這就不對了，就是事後諸葛，就是〔後見不明〕。

但最糟的是答案都出來了，回頭來講一個病患的故事，還漏洞百出，沒有邏輯性，不僅害己還害人。

套句同業Dr. Lee C-S的話與大家共勉: 

好運氣是急診醫師最大的敵人!

錯誤或無效決策因為好運氣有好結果，失去校正決策與行為模式的機會，直到出紕漏的一天。

〔後見之明〕沒有不好，最怕的是〔後見不明〕！

(如果你看完覺得有道理，按個讚分享，使醫學充滿不確定性的觀念傳遞出去, 扭轉健保、司法、社會及自身對醫學的認知偏誤。)

Written by LW LIN, MD. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.

註，V6是周星馳迷，請忍耐V6大量的周星馳截圖，因為史帝芬周老師的談話，充滿著診斷推理的智慧之言喔!

註，圖片來自http://wechatinchina.com/thread-1072-1-1.html