交接班前，一名27歲男性，主訴胸口有點痛，但不喘。Vitals: 36.4℃/80/15 BP: 130/80, SpO2: 99%。
作了以下檢查：
CBC/DC, CK/CK-MB/Troponin, BUN/Crea/AST/ALT/T-Bil， BNP, D-Dimer, ECG, CxR。
一小時後，報告出來了。什麼都好，就是D-Dimer高了一些，862 µg/L。
交班後看了看病人，和動作相關的疼痛。胸壁上有壓痛點，呼吸也會引起疼痛，下肢無水腫。看來像是運動傷害引起。
過敏史：不明藥物過敏。
下一步怎麼辦？
Q1: 懷疑肺栓塞的原因為何？
懷疑的起點為肺栓塞的症狀或生理變化，單純的具有危險因子，並不是進入檢查流程的好理由。所以坐了整天的飛機，來急診檢查有沒有肺栓塞是不合理的。[1]那常見且容易量測的症狀有哪些呢？[2]
呼吸急促 (>16/min) – 96%
呼吸困難 – 73%
肋膜性質的胸痛 – 66%
呼吸有囉音 – 58%
心跳過速 (>100/min) – 44%
發燒 (>37.8°C) – 43%
咳嗽 – 37%
冒冷汗 – 36%
下肢水腫 – 24%
咳血 – 13%
所以，在案例病患，因具有和呼吸動作相關的胸痛，懷疑肺栓塞是合理的。
且無法使用病患下肢沒有水腫，心跳不快等理由，來否定肺栓塞的可能性。
註：想想在被診斷肺栓塞的病人中，有76%沒有下肢水腫，有56%心跳不快, 就不會單一靠這些理由排除肺栓塞了。
Q2: 在多低的機率下，誤失肺栓塞病患是可接受的？
所有人都希望，不論任何的疾病，都具有Magic Algorithm/ Diagnostic Tools。能100%抓出所有的肺栓塞。不過在考量費用，效率，認知資源損耗，診斷工具特性等條件後，需要有所折衷。依Tintinalli's Emergency Medicine[1]，取用和AMI相似的數值：2%。即若Post Test-Possibility < 2%，則結束診斷流程。
V6評論：
Post Test Possibliity<2%, 並不代表病人不會有PE, 也許他就是那2%。而是說要找到另一診斷更符合他的症狀，也許他的症狀很可能是Myofascial pain造成，而它的Post test possibility更高，如60%(這數字隨便寫的)，才可以說我認為先不當PE。
Q2.1: V6提問: 一旦失誤也許醫生能接受，但你問過病人本人，他能接受嗎?
不屬於EBM問題，屬於Patient Preference問題。可以直接問病患想要的是什麼，及其所需付出的相對代價。
V6: EBM的問題在於提供普遍性的解答，但個人的特殊性不考慮在內，所以EMB考慮的是平均值而非極端值，所以你千萬不要是那極端值的病人，你可能會被EBM及由EBM形成的guideline所犧牲。
Q3: 如何評估是否為低風險？
資深醫師經整體評估(含基本抽血檢查)，可區分病患是否為低風險(<15%)。實際的發生率，通常比預估更低，直白一點就是臨床的直觀。[10]臨床評估(Clinician gestalt assessment)和採用風險計分系統(Wells， Revised Geneva score)的表現難分高低。[6,7] 建議若是資淺住院醫師，可採用Wells or Revised Geneva Score，兩者均可在MDCalc上找到。
Q3.1: 那到底誰是資深醫師？
文獻曾比較不同年資醫師(PGY-1，PGY-2/3，PGY4+)，對肺栓塞診斷的準確度，會隨年資增加而更準確。但無一定界限可區分誰可以靠直覺，誰應該使用計分系統[11]考量台灣肺栓塞的案例(盛行率)較少，醫師經驗相對少。直接用電腦點分數，似乎是個好選擇。
Q4: 台灣人肺栓塞的機率是不是真的比較低？
依源自台灣健保資料庫研究資料，概估的發生率為 3.5人次/十萬人年[3]，而依美國CDC及其引述資料在美國的發生率估值為25-100人次/十萬人年。[4]而關於不同人種風險的研究，最高的是African-Americans，最低的是亞裔族群。[5] 所以我想：是的。因此，若採用其診斷流程，因為發生率低，失誤的機率應該也會較低。
Q5: 哪些懷疑肺栓塞的病患，可在陰性的D-Dimer< 500 µg/L後，排除肺栓塞診斷？
依Wells' Score 所提供的Pre-Test Probability及用定量D-Dimer陰性結果的Negative LR: 0.1產生的Post-Test Probability。[1]
| Wells' Score | Pre-Test Prob. | Post-Test Prob. |
| 0-1 (Low Risk) | 3.4% | 0.4% |
| 2-6 (Intermediate Risk) | 27.8% | 3.7% |
| >6 (High Risk) | 78.4% | 36.3% |
而ACEP對Low Risk + Negative D-Dimer後結束PE診斷流程的建議等級為A。對Intermediate Risk + Negative D-Dimer後結束PE診斷流程的建議等級為C。
Q6: 排除肺栓塞病患的步驟為何？
對懷疑肺塞的病患，若欲排除，目前Tintinalli，ACEP [6]建議的步驟均為：
1. 評估是否為低風險？若為低風險，進行下一步。
2. 評估PERC Rule？若此步驟通過，則不需進行其它檢查。
3. 若未通過上述步驟，則進行下一步的檢查。
V6評論: 不管用臨床的直觀或Wells' sore等臨床記分系統來評估pretest probability是否為低風險，若是低風險再用PERC Rule陰性來排除肺栓塞，怎麼看都是奇怪的事，因為以PERC rule中的DVT/PE history, Leg swelling, Tachycardia 100+, Surgery/trauma <28 days和Wells' score的計分選項是一樣的，同樣的變數卻在pretest probability(Wells' score)算了一次，又用貝式機率(negative LR)相乘又算了一次，而產生了post-test probability。但guideline這樣用，教科書也這樣寫，不知各位看官的意見是??? 用D-Dimer而非PERC rule才比較合理吧!
Q7: 何謂PERC Rule？
PERC Rule=Pulmonary Embolism Rule-out Criteria=肺栓塞排除條件。是一個臨床決斷原則。
共有八個子項，依此規則，若八項均符合，可直接臨床上排除肺栓塞，而不需抽血。其口訣版為：
Hormone, Age >50, DVT/PE history, Coughing blood, Leg swelling, O2 >95%, Tachycardia 100+, Surgery/trauma <28 days
Q8: 使用此Rule是否安全？
Systemic Review：
Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) in pulmonary embolism–revisited: a systematic review and meta-analysis.
Blog Mini Review：
The PERC Rule Mini-Review@Emergency Medicine Literature of Note
其Pooled Sensitivity: 0.97, Negative LR: 0.17，
即當Pre-test probability<10%時，Post-test Probability< 2%
對你認為風險不到10%的Low Risk Group，PERC值得好好考慮。(V6: 新版急診教科書tintinalli採15%)
註：在PERC Rule的Derivation cohort中設定的Testing Threshold為1.8%，其原則為Risk/Benefit Ratio[8]，其考量要將診斷失誤率再降低所需付出的代價為費用，放射線造成的惡性腫瘤增加，顯影劑過敏的可能，及診斷後是否能降低死亡率，和治療產生的併發症。在不同的PERC Validation Study中，設定的Low Risk標準不一，10%是較保守的數字。
Q8.1：那PERC到底是為了什麼？
當考慮肺栓塞為鑑別診斷之一， 但又覺得不需要作什麼檢查的狀況，提供一個客觀的支持証據。
對低風險族群，若直接檢驗D-Dimer，結果不如預期的超過了標準值，將進行肺部電腦斷層費用？
Q9: 那CTPA(肺部血管電腦斷層攝影)到底表現如何呢？
於2006年發表的PIOPED II Study所得結果準確性如下：[12]
| 臨床機率/CTA 結果 | High Risk | Intermediat Risk | Low Risk |
| 陰性 (Post-Test Probability) | 7% | 0.5% | |
| 陽性位於Main/Lobar層級分枝 (PPV) | 97% | ||
| 陽性位於Segmental層級分枝 (PPV) | 100% | 79% | 33% |
| 陽性位於SubSegmental分枝 (PPV) | N/A | 33% | 20% |
另外需考量CTPA是一項需放射科技巧的檢查，若在小醫院自己打顯影劑效果可能會較差。
有問題的是下面三個標紅字的部分，當你在CTPA上發現了：咦，這裡好像有個小的肺栓塞哦？
其真實機率約3成，那問題變成：到底是不是應該給予抗凝血治療。
Q10：還有什麼怪招？
CTA還有一個好處，常常可以發現X-ray看不到的Pneumonia。所以也可以先做Non-Enhanced CT，若剛好找到Pneumonia，也就找到了確定的診斷，也差不多結案了。不過要仔細想想是不是Infarction。
所以這個病人怎麼處理呢？ 在頻譜上有幾個端點：
衝衝敢死派: 重新詢問了病人，他的肺栓塞Wells' Score是零分，PERC Rule全部符合。則依據上述原則，肺栓塞到這一步機率已可降至2%以下，可結束流程。再重覆理學檢查，確定有明確的肋間壓痛點和特定引致疼痛的動作，再量一次Vitals Signs，確定一切安好，具有明確的相對診斷，運動傷害。
保守派: 嚴格的遵守若D-Dimer>500µg/L，即執行Contrast enhanced CT，要判斷大分支的肺栓塞(saddle pulmonary embolism)是比較容易的，但是小分支的肺栓塞(subsegmental PE)就比較困難了，且充滿了False Positive。在Low-Risk Group，要再降低機率需要的工具特性要非常的好。盡力進一步的檢查了，但機率仍未降為零，也仍未盡一切努力。整體的費用可能會增加，急診會擠一點，負擔一些嚴重顯影劑過敏的風險，至於其它的問題留給腫瘤科吧。
隨喜派: 不知為何抽了D-Dimer，不過看來就不像呀。反正也有很多人D-Dimer Positive還是不切CT的。就Shared Decision Making吧。
As the physician becomes aware of new information, PE May Move up down, or off the differential diagnosis list even after a D-dimer test result is found to be positive.
Jeffrey A. Kline
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Written by CC Peng, MD. © emdxhouse.com & CC Peng. All rights reserved.
Reviewed by CY Hsu, MD, PhD & LW Lin, MD, MS.
Reference:
1.Tintinalli's Emergency Medicine 8th Edition, P.325, P.396。
2.MedScape Pulmonary Embolism Clinical Presentation
http://emedicine.medscape.com/article/300901-clinical#b3
3. Pulmonary Embolism in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Population-Based Cohort Study, Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Volume 11, Issue 4, 2014
4.http://www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html
5.Racial differences in venous thromboembolism，Journal of Thrombosis and Haemostasis, 9: 1877–1882
6. Evaluation and Management of Adult Emergency Department Patients with Suspected Pulmonary Embolism (January 2011) http://www.acep.org/MobileArticle.aspx?id=80332&parentid
7.Comparison of the unstructured clinician gestalt, the wells score, and the revised Geneva score to estimate pretest probability for suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2013 Aug;62(2):117-124
8. The Threshold Approach to Clinical Decision Making N Engl J Med 1980; 302:1109-1117
9. Emerg Med J. 2013 Sep;30(9):701-6. doi: 10.1136/emermed-2012-201730. Epub 2012 Oct 4. Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) in pulmonary embolism–revisited: a systematic review and meta-analysis.
10. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA. 2003 Dec 3;290(21):2849-58.
11.Clinical gestalt and the diagnosis of pulmonary embolism: does experience matter? Chest. 2005;127(5):1627-1630
12.Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2006; 354:2317-2327
看看這個肺栓塞的診斷過程分析，醫師決定一個診斷可以歸納為三個招式–1:運用機率推理（從流行病學、危險因素判斷像不像）;2:了解疾病多樣性（可以表現喘，也可能不喘）；3:運用因果推理（胸痛跟呼吸有關，所以懷疑肌肉酸痛引發）。這三招天天用，但是有人用的妙，有人卻常常出錯。為什麼？本文提供一個深入思考的點：就是一個疾病的內容，你要存什麼放在記憶中，才能讓你在使用三招時用的到呢？高手存的內容及方式，就是本文所示範的。