Rule2 外傷加休克，先當出血性休克直到証明不是為止!
外傷的病人會發生五種休克，出血性休克、阻塞性休克、神經性休克、心因性休克及敗血性休克，我們再度重新複習以下的公式:
MAP(平均動脈壓)=CO(心輸出) X TPR(全身週邊血管阻力)
MAP(平均動脈壓)= (SBP-DBP)/3+DBP [SBP 收縮壓，DBP 舒張壓]
CO(心輸出)=HR(心率) X SV(心搏量)
SV(心搏量)=EDV(舒張末期容積)-ESV(收縮末期容積)
平均動脈壓=心輸出 X 全身週邊血管阻力= (心率 x 心搏量) x 全身週邊血管阻力 = [心率 x (舒張末期容積-收縮末期容積)]x 全身週邊血管阻力
MAP=CO X TPR= (HR X SV) X TPR= [HR X (EDV-ESV)] X TPR
出血性休克己在Rule 1有詳細的介紹，但我還是用以下影片簡單介紹一下(請按下圖連結影片)。
阻塞性休克有二，心包膜填塞及張力性氣胸，其病生理都是造成靜脈的回流阻塞，
一開始回心血減少，所以舒張末期容積減少，心搏量減少，所以交感神經興奮以心率增加及全身週邊血管阻力增加來代償，想當然爾在阻塞性休克中也會有頻脈及皮膚溼冷現象，符合Rule 1口水歌。
[HR↑ X (EDV↓↓-ESV)] X TPR↑=(HR↑ X SV↓↓) X TPR↑=CO↓↓ X TPR↑ = MAP↓(註:↓指休克本身的反應，↑指生理的代償作用)
當心包膜積血及張力性氣胸愈來愈厲害，除了回心血大量減少，心臟被壓縮的也無空間收縮，所以收縮末期容積雖也減少，但反而心搏量大減，所以血壓下降的十分厲害。
[HR↑↑ X (EDV↓↓↓-ESV↓)] X TPR↑↑=(HR↑↑ X SV↓↓↓↓) X TPR↑↑=CO↓↓↓ X TPR↑↑ = MAP↓↓
我猜當心包膜積血及張力性氣胸來的又快又大量的瞬間，SV=EDV↓↓↓↓-ESV↓↓↓↓=0 (原本EDV就大於ESV，才會有正的心搏量)，同時因無任何心輸出, 所以接下來HR 不是PEA就是asystole。
阻塞性休克簡易的影片說明(請按下圖連結影片)
心因性休克
想像你的手臂被人用球棒用力打了一下，運氣好沒撕裂傷出血也沒骨折，但手臂的肌肉腫起並瘀青，請問你敢動或敢出力嗎? 同理外傷造成心肌鈍傷，可能有二種狀況發生，心跳變慢或心肌無力，可以單一純在，或合併存在。
心跳變慢
[HR↓↓ X (EDV-ESV)] X TPR↑=(HR↓↓ X SV) X TPR↑=CO↓↓ X TPR↑ = MAP↓
心肌無力，心收縮力下降，收縮末期容積上升(ESV↑)，所以心搏量下降
[HR↑ X (EDV-ESV↑↑)] X TPR↑=(HR↑↑X SV↓↓) X TPR↑=CO↓↓ X TPR↑ = MAP↓
心跳變慢又心肌無力就更慘了
[HR↓ X (EDV-ESV↑↑)] X TPR↑↑=(HR↓ X SV↓↓) X TPR↑=CO↓↓↓ X TPR↑ = MAP↓↓
所以心因性休克也會有頻脈及/或皮膚溼冷現象，符合Rule 1口水歌。
心因性休克簡易的影片說明(請按下圖連結影片)
神經性休克
是分佈性休克(血管擴張)中的一型，其原因是頸椎或高位胸椎脊髓損傷，交感神經訊息傳不出去，所以心跳變慢，全身血管放鬆，血液積在血管中，所以回心血變少，所以式子慢成
[HR↓ X (EDV↓-ESV)] X TPR↓=(HR↓ X SV↓) X TPR↓=CO↓↓X TPR↓ = MAP↓↓
神經性休克是低心輸型分佈性休克。所以血管放鬆，血液積在週邊，卻無法以增加心跳代償。因不會血管收縮，皮膚不會溼冷，反而皮膚是溫暖的，又人說是warm shock, 所以違反Rule 1口水歌。
神經性休克簡易的影片說明(請按下圖連結影片)
敗血性休克屬高心輸出分佈性休克，通常在創傷的晚期才會因續發的細菌感染引起，而過敏性休克也是屬高輸出分佈性休克，前者是因為內毒素而後者是因為組織胺釋放造成血管擴張，所以全身週邊血管阻力下降，而進一步造成血液堆積在周邊血管，所以回心血減少，所以心搏量下降，但此時可以增加心跳來代償。所以式子變成:
[HR↑↑ X (EDV↓-ESV)] X TPR↓↓=(HR↑↑ X SV↓) X TPR↓↓=CO↑X TPR↓↓ = MAP↓↓
病人會增加心跳，但其皮膚卻是溫暖的，其符合頻脈現象，符合Rule 1口水歌。但真的是如此嗎? 我不只一次看過過敏性休克的病人全身紅通通，但卻全身冷汗直流，而敗血性休克病人更多是週邊冰冷的。我想神經性休克是由中樞就阻斷交感神經興奮的代償反應，但敗血性休克及過敏性休克卻是在交感神經興奮在週邊與血管擴張作戰，失敗了就血管擴張(warm shock), 成功了就血管收縮(cold shock), 所以發生在人身上的事不是人想像的那麼簡單!!!
敗血性休克簡易的影片說明(請按下圖連結影片)
Rule2 外傷加休克，先當出血性休克直到証明不是為止!
為何？因為出血性休克是外傷中最常見的休克。敗血性休克在外傷初期幾乎不會發生，所以可先不管它。單純的張力性氣胸在評估AB(呼吸道及呼吸)時就有機會發現，呼吸音下降、頸靜脈怒張、或最後氣管偏移；而單純的心包膜填塞在由AB進入C(循環)也有機會發現，如頸靜脈怒張、心音變遠(急診太吵，根本是不可能的任務)及超音波發現心包膜積液，但這二種阻塞性休克雖說難處理，但至少也只要針對一個目標(心或肺)處理。單純的神經性休克相對起阻塞性、出血性休克，狀況可能不那麼急，而且通常較好辨識，因其生理反應跟其他休克差異很大。但出血性休克可能一開始很穩定，但突然潰堤了；曾遇過腰椎橫突骨折(非常小的骨折)的病人，卻因橫突造成旁邊腰大肌出血慢慢流慢慢流，流到身體都可以完全代償，隔天卻無任何一點心跳快、皮膚溼泠及血壓降低，當發現不對時，血色素直接由12 g/dL掉到6 g/dL。還有全身都可以出血，要証明有出血很容易，但要証明沒有出血可是個浩大工程，而現在沒有出血，也無法証明現場沒有外出血，也無法証明下一刻不會出血。何時可以証明沒有出血性休克，只有時間才能告訴你，但是時間要多長只有上天知道。
但是其實我很賊的沒有在外傷休克口水歌上集中，說明如何在Rule 1中証明不是休克，這要到Rule 3結束後才有辨法一起講明。
Rule1 如有頻脈或皮膚溼冷(血管收縮現象)，先當休克直到証明不是為止!
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Written by LW LIN, MD. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.