醫學不是牛頓說的科學，科學只是醫學的工具之一，醫學更不是衛福部及健保署官員眼中的經濟財務學，醫學是個不確定的學科，如何用TW-DRG一病一個金錢的數字決定診斷及治療病人。

邏輯推理在臨床醫學有三種主要的形式，這些是由蘇格拉底的定言三段論一路由各名門大家發展出來，而被拿來運用在醫學上: 

定言三段論

所有的人(M)都會死(P)         (大前提)

蘇格拉底(S)是人(M)             (小前提) 

所以，蘇格拉底(S)會死(P)  (結論)

這就是

演繹推理(Deduction)

由普遍性原則推演特殊性個案!

前提為真，結果必為真! 例: 主動脈剝離(A)的病人由病生理推演，會有突然的、嚴重的撕裂痛；胸部、背部、或腹痛；四肢會有血壓差或脈搏差(B)。

A → B 絕對是對的。所以上圖的演繹推理的結論: 這小球是白的，是必定對的。

歸納推理(Induction)

由特殊性個案推普遍性原則!

不確定的推理，結論是可能為真，但不保証為真。

貝式機率，就是歸納推理的一種，我們常用的檢查或影像，就是一種歸納推理。所以上圖中歸納推理的推出的規則一定為真嗎? 不一定吧，搞不好袋中100個球中，有99個白球，一個黑球。以主動脈剝離為例，在本部落格先前文章灌鉛的醫學骰子一文中一位懷疑主動脈剝離但是屬低風險的病人，其D-Dimer陰性，仍有0.3%的機會會是主動脈剝離，這就是統計及EBM告訴你的所謂醫學。

溯因推理(Abduction)

由觀察到一個具體事實，回推其最有可能的最佳解釋!

其前提不保証結論為真!

所以上圖溯因推理中的前提也不保証為真，也許這個球是由另一個袋子拿出來的。而溯因推理在臨床醫學的運用就是鑑別診斷。

以一位病人突發前胸痛後背，四肢血壓有差(B)，回推回去就一定是主動脈剝離(A)嗎?

A → B 對，不代表 B → A 對，B 可以→ C，也可以 B → D。

當然不一定。可能是急性心肌梗塞，而四肢血壓有差是本來就有周邊動脈硬化。也有可能是膽結石掉下來造成的膽絞痛，而四肢血壓有差是因為剛好量某肢血壓時疼痛加劇所以血壓升高。

[不會有病人跑來醫生面前。主訴: 我是主動脈剝離，診斷: 主動脈剝離，處置: TW-DRG吧!]

所以醫療人員要從病史、體証、加上很多檢查去証實是不是主動脈剝離，也要用病人對治療的好壞來決定是否是這個診斷。這些都是心力、時間及醫療成本，所以要再度強調醫學不是科學，也不是衛福部及健保署官員口中用TW-DRG來控制成本的醫學，不確定的東西怎麼控制成本，控制下去是害人，害醫生不敢努力的幫病人找到答案，怕超支所以診斷是用猜的嗎? 賭的嗎? 所以病人的命也要成本控制嗎? 這些官署之人很多都是在學校教過書的或受高等教育的及還有的是醫師，邏輯是許多課程最重要的根本，但我在這政策上看不到醫學的邏輯，十多年前我個人就認為醫療界的災難會源出我醫學系畢業的學校，現在看來果真如此。此篇是本部落格開設診斷課程的內容，但TW-DRG的施行違背本小小部落格的宗旨，所以賠本也要先拿出來講，本部落格力量很小，如您認同，麻煩您幫忙傳出去，拜託大家了。

(如果你看完覺得有道理，按個讚分享，使醫學充滿不確定性的觀念傳遞出去, 扭轉健保、司法、社會及自身對醫學的認知偏誤。)

 

Written by LW LIN, MD. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.

圖的內容來自

Reference

1. 徐金雲. 回溯推論與批判性思考—以診斷推理為例 Abduction and Critical Thinking—Taking Diagnostic Reasoning as an example

2. 吴东. 临床思维及其动态特征