在診斷過程中使用「去認知偏差」（cognitive debiasing）的方法，近幾年逐漸有很多研究報告，可見是一個重要的課題，這也是醫學教育領域中，批判思考(critical thinking) 訓練的一部分。

  有些去認知偏差方法在傳統教育中使用多年，卻缺乏實證支持，但是「反思性推理」 (reflective reasoning)及「群體決策」 (group decision strategy)這兩種策略經實證研究能有效降低認知偏差。

A:實施「反思性推理」的步驟是，當醫師面對困難複雜案例時:

(1)寫下一個診斷，

(2)列出在該案例描述中出現而支持此診斷的證據，

(3)列出在該案例描述中出現而不支持此診斷的證據，

(4)寫出若要使診斷確立的期望證據。

(5)醫師重複步驟(1)~(4)，寫出其他的鑑別診斷。

B:實施「群體決策」，實施的步驟是，當醫師面對困難複雜案例時，與其他同儕(一起上班的人)共同討論診斷方向，利用群體智慧勝於個人獨自決策的概念，去除個人的認知偏差以求提高診斷正確率。

2010年Sílvia Mamede等人在JAMA發表的文獻指出「反思性推理」能提升診斷正確率。而「群體決策」這方法在醫學領域以外的研究中被證實有效。但在醫學領域中需進一步探討。不過日常執業中的照會或是全人團隊都是相同策略。只是有些醫師羞於啟齒問人而已。

以下練習例是C-F Su MD編寫的，你練習用「反思性推理」策略看看是否能比「快思反射」更能找出答案。

EXAMPLE:

  35歲男性主訴上腹痛一天，腹痛型態為悶痛感覺伴隨噁心但無嘔吐，且為持續、嚴重的整個腹部疼痛(疼痛分數9/10)。同時有食慾不振、腹脹和全身不適。上腹痛不會因姿勢而緩解或是加重。無發燒、背痛、胸痛、腹瀉等症狀。病人有高血壓病史，服用藥物控制中。腹部不曾開過刀。沒有精神病史。檢閱病歷，病人近一年多次因上腹痛來急診就診，每次給予止痛及胃藥後，在急診停留約12~24小時才改善。

理學檢查:

VITAL SIGNS: BP:233/142, PR:77, RR:19, BT:36.2°C

Cons: E4/M6/V5

HEENT: grossly normal

Neck: supple, no LAP/JVE

Heart: RHB, no murmur

Chest: bil. clear BS

Abd: soft, moderately tender throughout, no muscle guarding

         normoactive BS

Ext: freely movable, no deformity

Blood test

Hb=15.9	WBC=8.20	Na=136
Ht=42.6	Neut.Band=0	K=3.3(L)
RBC=4.50(L)	Neut. Seg=74.6(H)	Glucose (random)=141
MCV=94.7	Lympho=21.0	BUN=15
MCH=35.3(H)	Mono.= 3.8	Creatinine=0.70
MCHC=37.3(H)	Eos.= 0.4	T-Bil= 0.9
PLT=307	Baso.= 0.2	GPT=23
RDW=13.4		Lipase=26
		CRP=0.348

Urinalysis: specific gravity1.030, pH 6.5,  blood (-), leukocyte esterase (-), nitrite (-),0-5 WBC per HPF, 0-2 RBC per HPF,  reddish-brown color

Abd echo: Fatty liver, moderate；The gallbladder is normal without definite stone or polyp.The CBD is not dilated.

PES: negative finding

Abd CT with/without contrast: negative finding

Upright Abd X ray: normal bowel gas pattern

 

寫出前三種可能診斷，然後以反思性推理分析圈選最適合診斷

 

 

	診斷1	診斷2	診斷3
列出在該案例描述中出現而支持此診斷的證據
列出在該案例描述中出現而不支持此診斷的證據
寫出若要使診斷確立的期望證據

 

Written by CF SU, MD & CS LIN, MD, Assistant Professor. © emdxhouse.com & CS LIN. All rights reserved.