在診斷過程中使用「去認知偏差」(cognitive debiasing)的方法,近幾年逐漸有很多研究報告,可見是一個重要的課題,這也是醫學教育領域中,批判思考(critical thinking) 訓練的一部分。
有些去認知偏差方法在傳統教育中使用多年,卻缺乏實證支持,但是「反思性推理」 (reflective reasoning)及「群體決策」 (group decision strategy)這兩種策略經實證研究能有效降低認知偏差。
A:實施「反思性推理」的步驟是,當醫師面對困難複雜案例時:
(1)寫下一個診斷,
(2)列出在該案例描述中出現而支持此診斷的證據,
(3)列出在該案例描述中出現而不支持此診斷的證據,
(4)寫出若要使診斷確立的期望證據。
(5)醫師重複步驟(1)~(4),寫出其他的鑑別診斷。
B:實施「群體決策」,實施的步驟是,當醫師面對困難複雜案例時,與其他同儕(一起上班的人)共同討論診斷方向,利用群體智慧勝於個人獨自決策的概念,去除個人的認知偏差以求提高診斷正確率。
2010年Sílvia Mamede等人在JAMA發表的文獻指出「反思性推理」能提升診斷正確率。而「群體決策」這方法在醫學領域以外的研究中被證實有效。但在醫學領域中需進一步探討。不過日常執業中的照會或是全人團隊都是相同策略。只是有些醫師羞於啟齒問人而已。
以下練習例是C-F Su MD編寫的,你練習用「反思性推理」策略看看是否能比「快思反射」更能找出答案。
EXAMPLE:
35歲男性主訴上腹痛一天,腹痛型態為悶痛感覺伴隨噁心但無嘔吐,且為持續、嚴重的整個腹部疼痛(疼痛分數9/10)。同時有食慾不振、腹脹和全身不適。上腹痛不會因姿勢而緩解或是加重。無發燒、背痛、胸痛、腹瀉等症狀。病人有高血壓病史,服用藥物控制中。腹部不曾開過刀。沒有精神病史。檢閱病歷,病人近一年多次因上腹痛來急診就診,每次給予止痛及胃藥後,在急診停留約12~24小時才改善。
理學檢查:
VITAL SIGNS: BP:233/142, PR:77, RR:19, BT:36.2°C
Cons: E4/M6/V5
HEENT: grossly normal
Neck: supple, no LAP/JVE
Heart: RHB, no murmur
Chest: bil. clear BS
Abd: soft, moderately tender throughout, no muscle guarding
normoactive BS
Ext: freely movable, no deformity
Blood test
Hb=15.9 |
WBC=8.20 |
Na=136 |
Ht=42.6 |
Neut.Band=0 |
K=3.3(L) |
RBC=4.50(L) |
Neut. Seg=74.6(H) |
Glucose (random)=141 |
MCV=94.7 |
Lympho=21.0 |
BUN=15 |
MCH=35.3(H) |
Mono.= 3.8 |
Creatinine=0.70 |
MCHC=37.3(H) |
Eos.= 0.4 |
T-Bil= 0.9 |
PLT=307 |
Baso.= 0.2 |
GPT=23 |
RDW=13.4 |
Lipase=26 |
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CRP=0.348 |
Urinalysis: specific gravity1.030, pH 6.5, blood (-), leukocyte esterase (-), nitrite (-),0-5 WBC per HPF, 0-2 RBC per HPF, reddish-brown color
Abd echo: Fatty liver, moderate;The gallbladder is normal without definite stone or polyp.The CBD is not dilated.
PES: negative finding
Abd CT with/without contrast: negative finding
Upright Abd X ray: normal bowel gas pattern
寫出前三種可能診斷,然後以反思性推理分析圈選最適合診斷
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診斷1 |
診斷2 |
診斷3 |
列出在該案例描述中出現而支持此診斷的證據 |
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列出在該案例描述中出現而不支持此診斷的證據 |
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寫出若要使診斷確立的期望證據 |
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Written by CF SU, MD & CS LIN, MD, Assistant Professor. © emdxhouse.com & CS LIN. All rights reserved.