Rule3 先找外出血再找內出血；沒有出血就找非出血。囗訣 E CRAMP NPC

External 外出血(E)：

重點在病史及體徵，沒有完全露身暴露就無法排除外出血。頭髮沒撥開就不知道頭皮有撕裂傷，頭皮撕裂傷出血也是會流到休克；沒脱褲子怎知肛門一道又深又長的撕裂傷糞血直流，好險有聞到屎味才去脫褲子，若無糞便排出也不代表沒有肛門無撕裂傷，只是剛好沒有糞便在直腸罷了；没翻身怎麼知背後破了一個洞，愈急救血壓愈低，怎麼有血滴在地上，才發現長背板下的白床單都是血。所以有何技巧，急救的初期剪刀手、脫衣手及翻身手是很重要的，沒有每吋肌膚看過，就沒法排除外出血。也遇過跳軌雙下肢開放性骨折的精神疾患病人，來急診時心跳160左右，收縮壓97, 雙下肢因交感神經興奮加上也沒血可流所以血管沒再流血了，給了2升的輸液及2升的PRBC，病人眼晴開開地看著你，也不吵也不鬧，但血液就是很嚴重的乳酸血症而心跳回不到100以下，再繼續輸液及輸血傷口才開始流血，病人現場大概流超過2升的血(因在救護車轉送的過程中沒流血，胸腹骨盆初部檢查及後來住院也証實沒出血)，所以第一線的急救人員若能推估現場的外出血量是很重要的一件事。那病人不會自己說自己那痛嗎? 一要不病人昏迷不會說，要不人的感覺是不敏感的，只會知道最痛的地方，另外的就搞不清楚了，曾遇過青少年騎自行車被撞，前額十多公分的深撕裂傷，也說下腹痛，超音波沒事，要換手術衣時家人才發現陰囊腫一大包裏面都是血，但卻不會說自己下體痛。

Internal 內出血(CRAMP)：

根據高級外傷救命術（ATLS）出血性休克的分級，出血愈多，病患的生命徵象愈不穩定，但也愈不建議離開急救區至影像部門作檢查，那不能至影像部門做檢查，又如何察知出血點呢？重點就在生命徵象愈不穩定，出血量愈多。(Rule 1)

	Class I	Calss II	Class III	Class IV
Blood loss(mL)	< 750	750-1500	1500-2000	>2000
Blood loss (% )	<15%	15-30%	30-40%	>40%
Pulse rate	<100	100-120	120-140	>140
Blood pressure	Normal	Normal	Decreased	Decreased
Pulse pressure(mm Hg)	N or increased	Decreased	Decreased	Decreased

Chest→CXR

口訣Ｃ指胸腔，照一張移動式的胸部X光的目的在找有無血胸或肺挫傷。因為嚴重的外傷病患太概只能平躺照X光，所以此時照出有氣胸的敏感性太減，而病人平躺無法坐起斜放及斜放X光片，無法斜照肋骨，故僅有一張平躺胸部X光，要偵測肋骨骨折也很難。病患外傷休克且生命徵象不穩定，若出血性休克來自胸腔，那就很有機會看到移動式胸部X光有異常，但用來排除沒有氣胸及肋骨骨折，那就免了罷!

Retroperitoneum→UA/CT

R指的是後腹腔，後腹腔出血的有無在急救區是很難的，但病患不穩定無法送至影像部門怎麼辦？有時候真想說涼拌算了，真的一點都不好笑ＸＤ！運氣好的時候幫病人放置了尿管，發現源源不絕的血尿；或在進行創傷超音波(FAST)掃描時發現腎臟有血腫，有這二種狀況的其一你可以說腎臟有出血，但記住腎臟也只是後腹腔器官的一種而已。以腰大肌(psoas muscle)出血為例，出血量可以很大，但超音波之高高手也不一定掃的出來，所以還是要靠電腦斷層，但重點在病患是否夠穩定送的出急救區。曾遇過一位老人家走路被車撞，有頭部外傷及下背痛，但腦部電腦斷層沒出血，腰椎X光也無明顯骨折，因為頭暈當成腦震盪留院觀察，隔日接班時病人說不好意思佔個床位想出院，但觀察到病人臉色槁黃有貧血現象，翻開衣服左腰出現瘀瘀青(前一天的病歷是沒瘀青的)，給予再度的檢查，腹部電腦斷層發現腰椎左側橫突斷了數支(因為沒有很明顯的位移及被腸氣及糞便陰影擋住，再回去看腰椎X光仍是看不太出來)，合併左側腰大肌血腫，此時血色素掉了6gm/dL，以輸1單位PRBC 250西西可約上升血色素1 gm/dL來估算，此病人的腰大肌血腫大概積了1500西西的血液，所以後腹腔要是卯起來出血可跟骨盆腔出血有的比，所以不是你我想的那樣，但重點看這個病人時，病人的生命現象是正常的，沒血壓低，也沒心跳外，更沒皮膚溼冷。回去看記錄也只有半夜有二次心跳大於100初，但又自己回到了100以下。

Abdomen→FAST

口訣A指腹腔，若病患生命徵象不穩定是腹腔內出血造成的話，出血量愈多，愈容易用超音波掃到腹腔內游離的液體，也就是血。但生命徵象愈穩定，假設腹腔仍是出血的來源，超音波能掃到游離的液體的敏感性會下降，或則是出血仍包在實質器官(肝、脾)尚未破出來，但要掃到實質器官內的血塊，超音波的技術大概就要多高幾階，但這已違反創傷超音波FAST(要快)的原則。重點: 若有掃到腹腔內游離液體，表示腹腔內有出血；生命徵象愈不穩定的病人，但超音波卻掃不到腹腔內有游離液體，則要考慮主要出血點不在腹腔內；而生命徵象愈趨近穩定者，掃不到腹腔內游離液體，表示(1)真的沒有腹腔內任何出血(2)有腹腔內出血，但量不夠多所以掃不出來(3)有腹腔內出血，但包在實質器官內還沒游離出來。邏輯的式子應如此寫 if free fluid(+) then intrabdominal hemorrhage(+)這句話可能為真。但if free fluid(-) then intraabdominal hemorrhage(-)不保証為真。
 

Missed long bone fx→PE

沒錯長骨骨折也會造成出血性休克。M指遺失的長骨骨折，為何用M？當然是Trauma rule一書的作者為了湊口訣XD ！但由另一個觀點來說，長骨骨折的出血也是容易被創傷急救的初學者所遺忘的。但一位不穩定的創傷病人送不出去照X光，如何判斷有無長骨骨折造成的內出血？一樣的道理長骨骨折造成的出血量愈多，則愈容易可靠簡單的身體理學檢查就可以摸出長骨骨折處的變形(錯位及骨折程度)及腫脹(血腫)，下表是由PHTLS一書變化而來，數字是相對不是絕對，會根據病患不同的身高體重有所不同，也會根據同一長骨骨折嚴重程度也有所不同，雖然股骨骨折是出血量最多的長骨(骨盆不算)，但股骨骨折若只是輕微的線狀骨折，也沒有位移，也是能沒什麼出血的。所以請記住臨床是變化多端的，相對而不是絕對才是事實。若真要記，把下表粗體的數字記一下就可以了。而一位不穩定的創傷休克病患，用X光診斷有沒有手指或腳趾封閉性骨折重要嗎？也許命先救回來，在病房的三級或四級評估再說吧，這並不是醫生誤診而是一種取捨，急救時花時間在這些無關生命的傷勢只是讓病人更沒機會存活下來而已。

骨折處	估計的內出血量
肋骨	125
前臂(橈骨或尺骨)	250-500
上臂(肱骨)	500-750
小腿(脛骨或腓骨)	500-(750)-1000
大腿(股骨)	1000-(1500)-2000
骨盆	1000-(3000)-Massive

Pelvic→pelvic XR

P指骨盆，骨盆腔出血性休克是高度致命的，有無骨盆腔出血如何判斷，如果一位外傷病人有非簡單的骨盆骨折合併休克，則要考慮骨盆腔出血的可能，所以不是用超音波而是一張簡單的移動式骨盆X光就可以診斷，那按壓骨盆看有無位移的敏感性只有59% ，特異性只有79%，小時候我信，但臨床遇到鬼後我就不信了。但簡單的骨盆骨折就不會大出血嗎？其實就看有無扯斷骨盆腔的動靜脈而定，有時還是要需要顯影劑的電腦斷層幫助才行。像下面二張圖的案例，只是個簡單的骨盆骨折，理應不會出太多血，也不需要作電腦斷層，但來急診時有掉過一次血壓，後來就正常了也不需輸血，但還是小心點作個電腦斷層，結果是有骨盆血腫啦，但沒有顯影劑滲露的現象 ( extravasation表示active bleeding)，理應不需血管攝影，但CT箭頭處怪怪的稍亮了點(是pseudoaneurysm嗎?)，小心點再安排血管攝影沒想到卻是有活動性出血需血管栓塞，如這樣沒作血管攝影大概在樓上慢慢流到休克，又被事後說誤診，所以臨床充滿了變化，不是EBM或指引講的那樣，如果是電腦及機器人早取代醫療的工作了。

ˋ

Non-hemorrhage 非出血 (NPC): 

若真的病人沒有出血的現象，或沒法以出血完全解釋休克的現象，這是要重新從A→B→C評估起，病人是否有未發現的非出血性休克原因，或新產生的非出血性休克原因，非出血的口訣就是NPC。（這在Rule 2 外傷加休克，先當出血性休克直到証明不是為止！有詳細介紹。）

N指Neurogenic shock 神經性休克。(重新理學評估，有無四肢或下半身麻痺合併心搏緩慢及皮膚溫暖)

P指Pneumothorax,tension 張力性氣胸。(重新理學檢查呼吸音、頸靜脈、或胸部超音也行)

C指Cardiac tamponade 心包膜填塞及cardiac contusion 心臟挫傷。(創傷超音波掃描有無心包膜積液或心臟收縮異常)

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但証明有出血性休克很簡單，只要以上的任何一項理學檢查或影像檢查有問題就可以証明，但如何証明沒有出血就是一件異常困難的事情。一位機車車禍的年輕人，被救護車送進急診時，十分燥動，心跳在140左右上下飄移，血壓一度小於90 mmHg，但輸液給予不到500西西血壓就回到了正常，照出血量評估，心跳140有掉過血壓，出血量理應1500至2000西西左右，但E CRAMP NPC都查過了一遍就是都沒發現問題，有二個可能性一是心跳快也許是腦出血(腦出血不會造成出血性休克)意識不清燥動造成，而血壓低是燥動造成血壓量測錯誤；二是到處都一點出血，所以E CRAMP都無法偵測到出血，但各個部份的出血合起來就造成了心跳快及暫時性的休克。如何証明只好作了全身的電腦斷層，果真只有輕微的創傷性腦出血，胸腹骨盆後腹均無出血，也無氣胸及心包膜積血也無脊椎骨推情形。當然為了作電腦斷層病人當然只好被插管保護呼吸道，因為要打鎮靜劑讓病患安靜下來，才不會因病患亂動電腦斷層只是一片假影，但打鎮靜劑又可能抑制呼吸，所以不得不插管，但若病人其實是情境二到處都有出血，打完鎮靜劑病人不再燥動，全身動脈血管阻力下降，肌肉不再用力，靜脈血沒有肌肉的幫助回心，也許血壓就開始下降了。當然運氣很好，病人是情境一，打完鎮靜劑暫時不燥動了，心率也慢了下來。

但也許你會問如果病人沒有Rule1的狀況，也就是說沒有血壓低，更沒有心跳快及皮膚溼冷的狀況，是否就排除出血性休克了嗎？這也許為真，但不保証為真，我前面提及的那位後腹腔出血的老人家時就沒有低血壓、心跳快及皮膚溼冷的現象，但她血色素在一天內掉了6 gm/dL，你覺得她沒休克嗎?

也許你再問也許病人只有一點點內出血，也沒到休克的程度，有必要耗費醫療資源去查嗎？也許病人回去沒事，的確以統計及EMB普遍性的觀點這是對的，但每一個病人就是一個特別的個體，如何用平均值的觀點去看待他，如下圖的電腦斷層打藥前看不出有出血，但打顯影劑後卻出現肝撕裂傷，雖然不嚴重，目前不需要開刀也不需要血管栓塞，但我想不會有醫生或病人想直接出院，還不是在醫院臥床休息避免進一步惡化及持繼的觀察。但注意這樣的病人出血量少，所以生命徵象穩定，當然創傷超音波掃不出有出血。創傷超音波(FAST)是用來掃描不穩定的創傷病人，是用來Rule in而非用來Rule out"腹腔"出血的。

那你會問是不是每個穩定的病人都安排電腦斷層掃描就好了(我也希望XD! )。重點在電腦斷層的輻射劑量，多多少少還是會增加病人的癌症風險。那不管輻射造成的風險，每個都作電腦斷層好了，但沒有打顯影劑的胸腹電腦斷層是用處不大的(如上圖沒打藥的CT)，但顯影劑也許會讓病人過敏、有腎毒性，甚至病人有甲狀腺亢進不適合用顯影劑(含碘)。所以都想為每個病人作，但現實上難處也很多。

另一個方式就是等時間，等病人幾天都沒事，也許真的沒事，但這要佔要住院的資源(病床)，但健保的給付也沒多高，反正比住普通飯店便宜吧！或是等病人變差再來作電腦斷層，大概又是上新聞說醫生延誤診斷。若是每個病人有疑惑都切電腦斷層太概又被核刪的一蹋糊塗，放大回推又作了白工。

所以病人到底有沒有出血，說有很簡單，說沒有可是很難的，只有時間才能証明病人到底有沒有有意義的出血，但時間要多久只有上天才能知道。

(如果你看完覺得有道理，按個讚分享，使醫學充滿不確定性的觀念傳遞出去, 扭轉健保、司法、社會及自身對醫學的認知偏誤。)

Written by LW LIN, MD. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.

Reference

1. Trauma rules 1st ed, 1997

2. ATLS 8th ed, 2008

3. PHTLS 5th ed, 2005