參加了一場聯合病例研討會，我遲了五分鐘入場，已開始進行到第二張投影片，一位有慢性阻塞性肺病病史的老人家半夜突然胸痛痛醒，合併呼吸喘36下/分，心跳快，但血氧還在99%，呼吸音無溼囉音也無喘鳴音，心電圖沒有呈現ST波段上升之情形，病人也有HTN及CAD病史，所以一開始的想法是可能為急診冠心症ACS(acute coronary syndrome，含STEMI/NSTEMI/UA unstable angina)，但第一次的心電圖除了心跳快以外並沒有其他異常，但很重要一點心電圖有明顯的雜訊，報告的年輕醫師說這是病人喘造成，在家病人有含NTG乙次，胸痛有改善些，而病人第一次TNI是正常的，所以病人是ACS中的不穩定心絞痛嗎? 要繼續給上第二種抗血小板藥物，甚至給上抗擬血劑，但病人會是肺栓塞嗎？或者是主動脈剝離，用了以上藥物就惨了。

我舉手發言，若是病人胸痛是ACS造成，而喘是真的，而我也認為是真的，因為EKG出現了雜訊，我假設這是胸部快速上下起伏造成的雜訊，當然雜訊也可能是機器、導線、貼片、病患不合作造成。在我腦中形成了故事，就如同華仔飾演的盲探莊士敦那樣的作法，若是胸痛是真，喘是真，但多少ACS的病人會如此，最常見的狀況是STEMI/NSEMI合併肺水腫，我想遇過不穩定心絞痛合併肺水腫的狀況也是有的，但畢竟更少見，所以多少病人會是ACS呈現胸痛加喘但卻無急性肺水腫? 是否有比ACS更好的故事?

此時我的好學弟舉手吐槽我(吐槽是進步的動力)，說有些病人其實ACS是以呼不到氣來表現(angina equivalent, 雖無胸痛卻是心絞痛的等值症狀)，所以也許也會以喘卻沒有肺水腫表現。的確，這個論點是對的，但這不是這個病人的故事，我學弟講的那種病人也許會用力深呼吸, 但很少以呼吸快來表現，而且這病人有胸痛及喘，並不是單純的呼不到氣的感覺，這二個是不同的概念。當然你也許會說病人太痛了，所以痛到過度換氣，是的，我無法反駁這樣的可能性。如果要我排序，一位病人突然胸痛合併喘，卻沒有肺水腫現象，我認為鑑別診斷的排序是其他疾病>ACS合併過度換氣>ACS合併angina equivalent的喘。

報告的醫師接下來秀出一張半坐臥胸部X光，沒有心臟腫大，沒有肺水腫，沒有明顯的肺炎及氣胸，就是一張尋常肺氣腫病人的胸部X光片，但重點是這時提及胸痛是左下胸痛，講台下面的聽眾開始熱烈的討論起來，EKG只有tachycardia, 沒有RV strain, 沒有S1Q3T3 (肺栓塞可能出現的心電圖現象，但不保証出現，也不保証一定對應肺栓塞診斷)，是否有測D-Dimer來排除肺栓塞。但這位病人實際上是沒測D-Dimer的，所以又有聽眾問有無算Well'S score來算肺栓塞的prevelance，也就是先測機率是低中高危險性。觀眾為什麼這樣問，是因為說貴科出身的醫生在部落格上寫了幾篇有關肺栓塞的文章，當然答案也是沒有算，而這個部落格指的就是本部落格。這時候我驚覺這是我以前經手別人的案例，但我真的沒測D-Dimer及算Well's Score, 哇! 這不是心口不一嗎? 當場弱弱的不敢出聲，立馬算一下病人的Well's score。這時主持人出來圓場，接下來放了下一張slide, 天啊報告醫師竟然直接把我的字跡剪取放上去，被認出來了，見笑了。我當時安排了一張沒打顯影劑的胸部電腦斷層，是的，是沒打顯影劑的，所以根本沒辨法看有無肺栓塞，那我當初到底在想啥?

Well's score for Pulmonary Embolism

若算出來的分數>6分=High risk (78.4%)； 2-6分= moderate risk (27.8%)；<2分= low risk (3.4%)

以這位案例來說一定符合的條件只有 heart rate >100 beats/min得1.5分，而病人臨床無咳血症狀、也無深部靜脈栓塞症狀，病史也無先前靜脈栓塞病史、無臥床不動病史及活動惡性腫瘤病史(其實很多病人是先查到有肺栓塞才去查到有惡性腫瘤，所以現在沒有，不代表沒有只是不知道而已，這種病人分數馬上少了1分)，所以病人Well's score分數的決戰點在"肺栓塞的診斷優於其他的診斷"

(1)若你認為是則再得3分，則1.5 + 3 = 4.5，落在2-6分中間，所以先驗機率是27.8%, 這時假設D-Dimer < 500 ug/L，則後驗機率是3.7% (請參照彭彭醫生文章)，而美國急診醫學會及最新版的急診教科書Tintinalli說病人可以排除肺栓塞，也就是每看27人你會放掉一個肺栓塞的病人，這是"指引"及"教科書"認為可以承擔的風險，如果這是有些人提倡的"醫療常規"概念，那就不要用"誤診"二字事後諸葛。

(2)若你認為有更好的診斷來解釋病人左胸痛及喘，則Well's score僅會有1.5分，落在low risk，此時先驗機率是3.4%, 這時假設D-Dimer < 500 ug/L，則後驗機率是0.4%，表示每看250個這樣的病人都不作顯影劑電腦斷層，會有一個真的有肺栓塞的病人被放走，所以不要再說為什麼醫生診斷不出來，如果大家能接受(1)的結果，那(2)的結果應當更能接受才對。

那到底是(1)或(2)是用猜的，還是靠第六感，當然(1) (2)的D-Dimer都大於500ug/L，都無法排除肺栓塞，所以大概都會安排顯影劑電腦斷層。但是病人的D-Dimer均小於500ug/L之時，Well's score就很重要了，若分數大於6分，對不起肺栓塞的機會太高了，所以D-Dimer就算小於500 ug/L, 得肺栓塞的風險還是很高。若腎功能不好或對顯影劑過敏，請做核醫的V/Q scan；若腎功能好的，請作顯影劑電腦斷層或半夜及假日沒得作V/Q scan但腎功能不好，也只好考慮犧牲腎臟作顯影劑電腦斷層。

接下來若是(1)的情形，Well's score moderate risk/D-Dimer <500 ug/L, 如你可接受26勝1敗的結果，照著"指引"及"教科書"所說，不做電腦斷層回家安心睡覺；也許你比較龜毛無法接受這26勝1敗的結果，也可以還是安排電腦斷層，如果中了，你就是神醫，如後來摃龜了但病人也產生過敏性休克，你也會被炮說你違反"醫療常規"，建議你可以不做你還做。

但若是(2)的情形，Well's score low risk/D-Dimer <500 ug/L, 249勝1敗這樣高超的結果，世上沒有任何一位職棒投手有這樣的能力，能不接受嗎? 還是快快回家安心睡覺吧，但問題是若不是肺栓塞是什麼?

但屁那麼多，你自己當初根本沒算Well's score也沒有驗D-Dimer, 更可惡的是作了一個沒有"顯影劑"的電腦斷層，搞什麼嗎?

所以我回想當日的情形，我走過一位老人家，看到他很喘，正在吸支氣管擴張劑，停下來問家人發生了什麼事，說半夜睡到一半突然左胸痛喘了起來，現在雙側Wheezing。若這病人是(1)這麼喘，我是無法接受26勝1敗，所以我會作顯影劑電腦斷層，所以我不會去算Well's score，也不會去測D-Dimer。若是這病人是(2)我更不會算Well's score及測D-Dimer，我反而會想是病人這麼喘卻是(2)結果，就表示你一定有認為比肺栓塞更可能的診斷，我要花時間去算Well's score及等D-Dimer的結果，再去等生化的腎功能出來，決定要不要作顯影劑電腦斷層來排除肺栓塞嗎? 還是直接安排檢查找到我想要的答案。

到這想想一個問題，一位病人有慢性阻塞性肺病病史，突然左胸痛及喘，胸部X光沒有心臟擴大、沒有肺水腫、沒有肺炎、沒有肺塌陷、沒有肋膜積水、沒有明顯氣胸，請問這樣的病人發生occult pneumothorax的機會高還是occult pulmonary embolism的機會高，這裏我用occult表示CXR看不出來的氣胸及肺栓塞。當然最後的答案是病人有左側的氣胸，而且量不多，所以胸部X光看不太出來，但病人太喘，所以只能放胸管或pigtail來引流。

也許你會說你只是剛好運氣好，猜對了病人有氣胸而已，若無顯影劑的電腦斷層沒發現氣胸你還不是要作顯影劑電腦斷層。沒錯，最有可能的診斷是氣胸，若沒有就算是(2)我再怎麼不想相信病人有肺栓塞， 1/250的機會病人還是有可能是肺栓塞，所以我還是會接著做顯影劑斷層。但病人如此喘，我要先作非顯影劑斷層排除或確定氣胸嗎? 還是再等腎功能出來，還是不管三七二十一直接作顯影劑電腦斷層，這些都是臨床決策，端看你在結果出來前你認為的診斷是什麼，先作非顯影劑或直做顯影劑電腦斷層，得到多少好處或帶來多少壞處，最糟的結果是病人只是氣胸打了顯影劑卻過敏性休克或腎衰竭；或病人是肺栓塞但先作無顯影劑斷層再討論是否打藥時，突然大片栓塞開始CPR；或者在等腎功能時作顯影劑電腦斷層時，突然變成張力性氣胸開始CPR。也許有人也會說就當場掃超音波就好了啊，但對不起看到右心室大於左心室可以說可能有肺栓塞，但沒有不代表沒有肺栓塞；而看到沒有lung sliding可能只是bullae，要有能力掃到lung point才能確定有氣胸，但是接下來可能還是會作電腦斷層來評估氣胸的大小。

我的醫生朋友問我，當天到底討論什麼樣的案例，一開始聽到氣胸，還以為聽錯了，可能以為氣胸有什麼可以討論的，但雖然最後答案是氣胸，卻有很多值得討論及深思的細節不是嗎? 講到最後，其實臨床醫學充滿了不確定性，與其說是科學不如說是機率之學，不要老把醫生當神，醫生也不過是另一種賭徒罷了!

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Written by LW LIN, MD. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.