這一波的流感疫情全國急診室的醫護人員大概被整慘了，連假九日更是急診人的惡夢。年假的某天凌晨已看了數不清候診三小時的病人，這時住院醫師問我一個問題，自費的acetamol (propacetamol, 普拿疼的針劑型)可以肌肉注射嗎？這種問題從來沒被問過，真的快發瘋，真想只直接回答不可以，住院醫師和護理師看著我等待著我的回答，只好打開電子藥典，看完了仿單，答：不可以。當然我也有問什麼原由想要肌肉注射，住院醫師免不了又被我一陣ＯＯＸＸ 。

隔天住院醫師很認真的查了醫學資料庫，傳來以下訊息，想証明當初他的決定是沒錯的(也就是我是錯的XD)!

Propacetamol

Administration: IM although some manufactures may list IM injection as an accepatable route of administration, data is limited(Nolent 2002). IV infusion is the preferred route of administration to decrease incidence of injection site pain (Depre 1992; Heo 2015).

Administration: IV May administer as infusion over 15 minutes. IV infusion is the preferred route of administration to decrease incidence of injection site pain (Depre 1992; Heo 2015).

若是你是本部落格的讀者，應該了解到臨床醫學是在正反黑白的二端拉扯，黑白分明的很少，灰色地帶最多，也就是「非黑非白，亦黑亦白」的狀態──有一部分是對的，有一部分是錯的，還有一部分對錯莫辨，所占的比例反而最大。所以什麼才是最佳解，答案是依狀況也就是脈胳而定，依接續產生的後果變化而定(當然要說是事後諸葛也行)。

所以根據The Foundation for Critical Thinking推廣的批判性思考(critical thinking)觀念，思考的通用性架構包含以下八項元素：目的、問題、假設、觀點、訊息、概念、推論、後果。這樣的思考架構可以用在解決難題、創新事物，當然更可以用在臨床推理及決策。為什麼醫療相關人員要訓練自身擁有批判性思考的能力，因為你永遠會遇到文獻沒有講的事、EBM尚未觸及的課題，甚者沒有任何病人是相同的，所以疾病在任何人身上的表現也不盡相同。所以因時因地的不同，看似相同的事物卻有不同應對的方法，而判斷的重點就在批判性思考。

為何要肌肉注射Propacetamol，因為病人得了流感，自己吃了普拿疼仍高燒，農曆年夜急診大排長龍，等了三小時終於看到了醫生，根據疾管局的政策開立了瑞樂沙。此時病人還在高燒很不舒服，但對NSAID過敏無法肌肉注射NSAID, 住院醫師感同身受，希望病人能趕快退燒，趕快回家休息 ，不要辛苦地擠在急診室了。

目的為何：(Purpose)

希望肌肉注射propacetamol可讓病人快點退燒，又可讓病人能馬上出院休息。

問題：(Questions)

Propacetamol針劑可否肌肉注射?

針劑的propacetamol(1gm)比口服的普拿疼(500mg)更能有效退燒? (是劑量不同還是路徑造成吸收效果的不同)

針劑的propacetaoml是治療病人的發燒，還是流感?

假設： (Assumptions)

假設propacetamol針劑可以靜脈注射也可以肌肉注射，且肌肉注射的效果不亞於靜脈注射，且優於口服普拿疼。

觀點：(Points of View)

在這位對NSAID過敏的流感病人使用針劑的propacetamol，可以馬上退燒，在接續瑞樂沙的幫助下(如果有效的話)，症狀可以更快的緩解。

在這位對NSAID過敏的流感病人不使用針劑的propacetamol，雖無法馬上退燒，但在瑞樂沙的幫助下(如果有效的話)，症狀也可以更快的緩解。

訊息：(Information)

(1)許多小劑量的針劑可以靜脈注射者也可以肌肉注射，如Keto、Buscopan、Primperan、Vena、…, 所以propacetamol也可以肌肉注射(詢問我之前)

(2)Propacetamol只可以靜脈注射(我查電子藥品仿單得到的資訊)

(3)Propacetamol有些國外藥商建議可以肌肉注射，只是比較容易產生疼痛而已。(由醫學資料庫得到的資訊)

概念：(Concepts)

所以使用propacetamol肌肉注射是治療病人的流感? 暫時緩解發燒的症狀而已? 肌肉注射可以比靜脈注射早30分鐘回家 (候診3小時+30分鐘對病人有差，但對醫護人員也有差。)? Propactamol肌肉注射的副作用就是多了注射處疼痛而已? 

推論：(Inference)

所以propacetamol針劑是可以肌肉注射的?

由訊息(1)得到的推論絕對不是正確的，A、B、C、…可靜注可肌注，所以X可靜注也就可以肌注? 雖然臨床常用的小劑量針劑許多都可以靜注及肌注，但不代表所有的小劑量針劑均可肌注。(我不是藥師，也不是藥理學專家，只是單純由邏輯推理。)

由訊息(2)得到的推論是propacetamol只可以靜脈注射，但可不可以靜脈注射不知。所以本國藥廠的仿單及衛福部准許的途徑也只可靜注而已，但到底是因為製藥時的佐劑與國外不同所以無法肌注，或因為藥廠及衛福部認為肌肉造成的疼痛也要避免、還是藥廠當初只申請靜脈注射的途徑就不得而知。以上只是我在想問題的推論，所以不是問題根源，所以在本國propacetmol肌肉注射等於藥品仿單標示外使用(off-label use)。

由訊息(3)得到的推論是國外某些藥廠的propacetamol可以肌肉注射，不是全世界所有藥廠生產的propacetamol都可以肌肉注射，而本國藥廠生產的propacetamol由訊息(2)得來的資訊，應該不屬於可以肌肉注射的藥廠。

後果：(Implications)

(1)給予肌注proacetamol，病人立刻結帳回家，果真燒就退了，流感在後續瑞樂沙的治療下或自己好了。(謝謝您為我省了30分鐘)

(2)給予肌注proacetamol，病人立刻結帳回家，但燒還是不退了，流感在後續瑞樂沙的治療下或自己好了。(謝謝您為我省了30分鐘)

(3)給予肌注proacetamol，病人立刻結帳回家，燒不但沒退，肌肉處痛的要死，只好在來醫院乙次。(謝謝您為我省了30分鐘，啥，過年急診又要再等3小時?)

(4)給予肌注proacetamol，病人立刻結帳回家，果真燒就退了，流感在瑞樂沙的治療下或自己流感好了，但肌肉注射處不但好痛，而且還產生壞死需要住院手術清創治療。(謝謝您為我省了30分鐘，啥，手術完住院要一二個星期。)

(5)給予肌注proacetamol，病人不幸對針劑的佐劑過敏，雖然緊急給予過敏性休克的治療仍回天乏術。(肌肉注射都過敏性休克，那打靜脈注射不就來的更猛更急，啥，肌肉注射是off-label use，適應症外使用須符合醫學原理與用藥適當並事先適當說明及取得病人同意，啥，所以不一定可以申請到藥害救濟?)

所以肌肉注射propacetamol的目的在爭取提早30分鐘讓病人回家休息，還是治癒病人，若出現肌肉注射的併發症，這三十分鐘的益處在那裏，也許產生併發症的機會不多，也許最多也只是肌肉疼痛罷了，而肌肉壞死及過敏性休克的機會極低。但當時護理師雖然很忙很忙，但她反而寧願多花三十分鐘幫病人打上IV, 給予propacetamol靜脈滴注，注射完畢後在觀察病人的反應及量測生命徵象再讓病人離院。但真的不能肌肉注射嗎? 也許可以，反正是off lable use, 都要給病人說明好壞處，及得其同意(有書面最好)，但想想到這裏，你還會想讓病人肌肉注射嗎? 有多少病人會同意肌肉注射?

這就是臨床決策的真實面，沒有絕對的對錯，propacetamol在某些情境下(國家、藥廠)是可以肌注的，但得到的益處在那? 如果這個病人花時間靜脈滴注會病情急轉直下，也許立刻肌注才能救回一條命，那肌肉注射在此情境就是個很好的決策不是嗎? 所以這就是醫學的不確定性，也是" Make the diagnosis"和" Relieve the symptoms"間的拉距戰不是嗎?

(如果你看完覺得有道理，按個讚分享，使醫學充滿不確定性的觀念傳遞出去, 扭轉健保、司法、社會及自身對醫學的認知偏誤。)

 

Written by LW LIN, MD. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.

 

Reference:

The Thinker's Guide to Clinical Reasoning by David Hawkins, Linda Elder and  Richard Paul, 2010, Dillon Beach, CA: Foundation for Critical Thinking Press.