什麼時候開始學會辦識蕁麻疹(urticaria)我己經忘了，學生時代課堂學的? 見實習時期? 還是自己得過? 不管如何蕁麻疹的圖像已深深的貯存我的大腦中，隨時可快速的取用。

但什麼時候我第一次遇到血管性水腫(angioedema), 這我可有一點點印象了，住院醫師第一年時遇到一位老伯舌頭突然腫起來，身體並沒有其他蕁麻疹或癢的現象，記得主治醫生叫我查是否有服用ACEI(angiotensin-converting-enzyme inhibitor)這樣的降血壓藥，果真有服用ACEI。所以"一位有高血壓的阿伯，服用ACEI，某天突然舌頭腫起來"，這個故事讓我把"ACEI"和"血管性水腫"聯結起來貯放在我大腦某個深處。當然我後來也有去查書，知道血管性水腫有後天性的如過敏(可能合併蕁麻疹)也可能是藥物造成(ACEI), 也有的是先天性的，不過這我倒沒遇過，也永遠也記不起來要測補體什麼的。後來我很少遇到單純舌頭腫起來的病人，大多遇到的是藥物或海鮮過敏造成的血管性水腫，主要腫在眼瞼、嘴唇、有時也遇到手指腫起來的，但這些病人往往有癢的現象或合併蕁麻疹。

也是住院醫師第一年的時候，我遇到一位老伯被家人送進急診，主訴呼吸困難，這位阿伯也有舌頭腫大的現象，但病人這二天先是喉嚨痛，接下來下巴腫痛，最後才是舌頭腫大，來急診時也有發燒。理學檢查發現下巴紅腫熱痛，而舌頭腫大反而像是下巴的組織腫大把舌頭往上推，進而造成上呼吸道阻塞。老伯是由兒子帶來的，我認出來他是以前很有名的明星，而阿伯在急診會診耳鼻喉科後，緊急作了環甲狀軟骨切開術，後來安排了加護病房住院。在會診之前，雖我第一次遇到這樣的病人，但我有很信心的知道這是深層頸部感染，但會診後我才知這有個特殊名詞" Ludwig's angina"，它是一種侵襲下顎下(submandibular)區，舌下(sublingual)區，以及頦下(submental)區的急性蜂窩組織炎。所以Ludwig's angina這個疾病被我用 "一位有明星兒子的老伯，舌下組織感染紅腫造成舌頭被往上推引起上呼吸道阻塞。"的故事情節記憶了起來。

雖然在準備專科醫師考試的時候有複習過, 但十多年後之間我再也沒有親自診治過這樣的病人，在不久前我終於又遇到了一位舌頭腫的病人，這位阿姨說她晚上突然舌頭腫了起了，幾個月前也曾經發生過一次，被診斷下巴深部組織感染被插管住了加護病房3天後出院。我看了看她，真奇怪舌頭是腫半邊的(我還沒遇過這種情形)。但下巴沒紅腫熱痛，不像感染，像血管性水腫，但怎麼只會腫半邊，那又有Ludwig's angina住院的病史到底是怎麼回事。十多年前這二個案例我雖然以說故事的方式記憶起來，但我更把關鍵處作了下表般的處理及記憶。

我當時的大腦思路，從大腦樓閣的深處去挖出塵封己久的記憶，我認為這位阿姨是angioedema才對，而且我查到她有使用ACEI, 所以我更確認她是得angioedema才對，因為病人有點呼吸困難，所以我給了肌肉注射Epinephrine、靜脈給予抗組織胺及類固醇，過一會左舌腫消了，但一會又右舌腫了起來。讀者看故事到此，我想都會覺得病人是ACEI引起的血管性水腫才是，Ludwig' angina這樣的感染才不會一下消一下腫才是，而且還左右二邊輪流腫。

那上次加護病房住三天出院是怎麼回事，Ludwig's angina這樣的疾病，往往在感染的區域有膿瘍的形成下，有時需清創手術，就算輕微的案例只需抗生素治療也不會三天就好，更何況病人嚴重到需要插管。看了病人過往的電腦斷層，的確病人的舌頭一路從舌根腫到舌尖，上呼吸道都沒什麼空間了，難怪會插管，插管的醫師真的進行了艱難的任務，不插管大概會有生命危險了。但為何病人會好呢? 原來病人同時接受了抗生素及類固醇的治療，所以血管性水腫是在類固醇的作用或自己消的就不得而知了。不管如何，這二次病人都是順利的出院了，我也告知請其回其家庭醫師那把ACEI停掉改用其他降血壓藥物。

這就是我們記憶的方式，我們可以把我們看過的讀過的一股腦兒的像家具放進大腦閣樓內，但在發生的當時如果沒有動機的想去記憶，沒經過淬取有系統的記憶，就會像雜物堆在閣樓內，後來也不知道放在那去了，甚至閣樓雜物堆滿時也會把它不知不覺的丟了出去。但如果以講故事的方式記憶起來，甚至如上表的方式，把血管性水腫及Ludwig's angina二者關鍵性不同的地方記憶起來，是不是在遇到類似相同的案例時，你會發現你仍能迅速的從深層記憶喚醒，這樣的記憶在十多年後沒有忘記。我後來遇到了第一次救這位舌頭腫半邊阿姨的醫師們，我再把她第一次及第二次的故事講給他們聽，所以經由這樣講故事的過程，我又再度的把這二個疾病的故事深深的印在腦海中。

疾病劇本(Illness script)就是利用敘事(說故事)的方法把疾病的原型也可說是標準案例貯存在大腦閣樓中，但要包含疾病的關鍵點，也就是上表中二疾病的不同點或相同點。記憶是人生進行推理及判斷的起點，當然疾病劇本就是我們診斷推理的起點，有疾病劇本才能在遇到類似案例時，由此進一步演繹推理，因為我們記的是原型，但醫學充滿了不確定性，沒有二個病人是相同的，所以有疾病劇本在大腦中你就會診斷嗎? 在於是否你能有技巧的把故事及重點放入大腦中，如果你沒能把關鍵不同點記住，在第一次遇到舌頭腫一邊的病人時，是否能診斷是血管性水腫而不是Ludwig's angina呢? 如果沒有這樣技巧地訓練自己把疾病劇本移入大腦閣樓中，如遇到更複雜如[臨床決策]有功夫，無懦夫一文中的案例，就很難有起點作進一步的推理診斷及臨床決策。

那沒讀過、沒遇過、在大腦中不存在疾病劇本的病例要怎麼辦呢? 這就是另一個更難的課題了，有機會再來談談。

(如果你看完覺得有道理，按個讚分享，使醫學充滿不確定性的觀念傳遞出去, 扭轉健保、司法、社會及自身對醫學的認知偏誤。)

Written by LI-WEI LIN, MD, MS. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.

Reference

Maria Konnikova, Mastermind: How to Think Like Sherlock Holmes

Angioedema at Wikipedia (文中有一舌頭腫一邊的案例圖像)

Ludwig's angina at Wikipedia(文中有一典型案例圖像)