還記得這一篇文章嗎? 矯正認知偏差技巧。其實這一篇部落格文章讀者不多，文章題目有點長，而這樣的課題也不太討喜。看完標題後，我想對部落格讀者的大腦認知負擔很大，其實對我也是，不是很有意願想點進去。
當CS LIN主任寫完這一篇文章給我，讓我在適當時機發文(其實是讓才疏學淺的我，狗嘴吐不出象牙之時墊檔用的XD)，當天我看完了文章，我想了想一點感覺也沒有，說實在當格主發文但自己也解不了題實在蠻丟臉的。雖然沒人會知道我也不會，就算有人問，我也可以用過幾天再公佈這招擋擋，到時候還想不出來，請林主任公佈正確診斷就好了。不過好險，事後也只有一人問，而且也是在我找到正確答案之後。所以當天我沒發文，我是後來想到答案後才發文的，接下來我要帶大家同我一起突破盲腸了，如果讀者想自己解題，那就停在這邊不要往下讀下去，先回去看原來的文章。
我看完林主任及蘇醫師編寫的完整又詳細案例，我給此案例一個"問題表徵"，什麼是問題表徵呢? 就是把病患的疾病故事，轉換成醫學名詞，用一句話作總結。所以我把案例我認為的重點用藍色字體標示下來，而紅色字體是本來文章中林主任及蘇醫師就幫我們標示的重點。所以你也可以不要繼續看下去，回到原來的文章寫寫你自己認為的問題表徵。
35歲男性主訴上腹痛一天，腹痛型態為悶痛感覺伴隨噁心但無嘔吐，且為持續、嚴重的整個腹部疼痛(疼痛分數9/10)。同時有食慾不振、腹脹和全身不適。上腹痛不會因姿勢而緩解或是加重。無發燒、背痛、胸痛、腹瀉等症狀。病人有高血壓病史，服用藥物控制中。腹部不曾開過刀。沒有精神病史。檢閱病歷，病人近一年多次因上腹痛來急診就診，每次給予止痛及胃藥後，在急診停留約12~24小時才改善。
理學檢查:
VITAL SIGNS: BP:233/142, PR:77, RR:19, BT:36.2°C
Cons: E4/M6/V5
HEENT: grossly normal
Neck: supple, no LAP/JVE
Heart: RHB, no murmur
Chest: bil. clear BS
Abd: soft, moderately tender throughout, no muscle guarding
normoactive BS
Ext: freely movable, no deformity
Blood test
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Hb=15.9 |
WBC=8.20 |
Na=136 |
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Ht=42.6 |
Neut.Band=0 |
K=3.3(L) |
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RBC=4.50(L) |
Neut. Seg=74.6(H) |
Glucose (random)=141 |
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MCV=94.7 |
Lympho=21.0 |
BUN=15 |
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MCH=35.3(H) |
Mono.= 3.8 |
Creatinine=0.70 |
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MCHC=37.3(H) |
Eos.= 0.4 |
T-Bil= 0.9 |
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PLT=307 |
Baso.= 0.2 |
GPT=23 |
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RDW=13.4 |
Lipase=26 |
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CRP=0.348 |
Urinalysis: specific gravity1.030, pH 6.5, blood (-), leukocyte esterase (-), nitrite (-),0-5 WBC per HPF, 0-2 RBC per HPF, reddish-brown color
Abd echo: Fatty liver, moderate；The gallbladder is normal without definite stone or polyp.The CBD is not dilated.
PES: negative finding
Abd CT with/without contrast: negative finding
Upright Abd X ray: normal bowel gas pattern
這案例我認為的問題表徵為[35歲男性有反覆的急性上腹痛合併紅棕色尿]。一般疾病有好發的年紀及性別，35歲男性是個很好的開端。覆發和偶發和首發代表不一樣的疾病發作型態，而急性和慢性也代表不一樣的疾病表現，這樣對比的字眼可以更進一步的帶領我們去找尋符合的疾病劇本。但最重要的關鍵字其實林主任及蘇醫師已幫大家用紅色字標示出來 " reddish-brown color urine" 紅棕色尿，所以根據我腦中形成的疾病劇本，我當時寫出前三種可能診斷，然後以反思性推理分析圈選最適合診斷。
| 診斷 | 總膽管結石 | 慢性肝炎急性發作 | 橫紋肌溶解症 |
| 支持診斷的証據 | 紅棕色尿 | 紅棕色尿 | 紅棕色尿 |
| 不支持診斷的証據 |
無黃疸 CT無異常 |
無黃疸 很少上腹痛 |
無骨骼肌疼 腹(內臟)痛 |
| 確立診斷的期望証據 | 總膽管結石 | 肝指數異常 | CPK升高 |
看起來我是以紅棕色尿當出發點，去形成我的疾病假設，但以上三個診斷其實經過分析後都不是答案，所以我卡住了，腦中完全沒有符合的疾病劇本可以作比對，當天的我其實連續上班，有點忙有點累，又不是實際面對的病人，所以我沒有上網搜尋或查書進一步探究可能的診斷。那讀者也許會說，也許你太忙了，太累了所以讓你腦袋不清楚，其實我也沒有忙或累到不行，但有時有點忙又點緊張時反而會增進專注力，對於分析性的思考反而更能得心應手，讓系統二(慢想)開到最大，才不會讓系統一(快思)主宰犯了直覺的錯誤。上表是我當時腦中的分析，你覺得這是累過頭的人的分析嗎? 當然如果當時我上網，用我形成的問題表徵中的關鍵字用google搜尋是否就能找到答案呢? 是有機會的，但這題有點難，不是那麼容易，看你自己形成的問題表徵為何，而關鍵字就會不同。如果你剛好用reddish-brown colored urine加上abdominal pain去查，你就有機會找到診斷。那我既然沒上網搜尋答案，那我最後又是如何得到正確診斷呢?
一週後我放了二天假，晚上要開始上過年班的第一天急診夜班，白天聽著音樂輕鬆地看著書，突然想起部落格很久沒有發文，上過年夜班也更沒時間精力寫文，是否把林主任一週前給我的文章發一發好了，所以我打開電腦連上網路，要發文時重新看了題目，[35歲男性有反覆的急性上腹痛合併紅棕色尿], 突然"Porphyria"如此鮮明地映入腦海，紅棕色尿→紫質症尿液要避光檢查(不會紫質症發作時的尿液就是紅棕色的吧)，紫質症發作時會腹痛，紫質症發作時給含糖輸液會改善(所以病人才會反覆發作時，停留急診12-24小時症狀改善出院，不是止痛藥不是胃藥讓病人改善，而是當時有打含糖輸液吧)。藍綠底字是我R1晨會時聽過的疾病劇本，而粉紅字底的疾病劇本我根本不知道，說真的罕見的疾病不是當科很難會去涉獵，其實我也不知道該歸那科，血液科?遺傳學科?新陳代謝科(Metabolism not endocrine)? 我知道這疾病的一小部份，但紅棕色尿這我還真的不會，接著我去查資料，紫質症果真會紅棕色尿而其他症狀又符合紫質症的表現，我問了林主任正確的診斷的確是紫質症沒錯。神奇的那一刻，靈光乍現地我"頓悟"了紫質症這個診斷，但這個頓悟其實是建立在"問題表徵"的分析思考之上，什麼是頓悟呢? 我想每個人多多少少都有這樣的經驗. 但如何產生的? 如何培養這樣的能力?
Mark Beeman和John Koundios二位心理學教授在The Eureka Factor (中文版: 用科學打開腦中的頓悟密碼，商業周刊)中把沉浸(immersion)→僵局(impasse)→轉移(diversion)→頓悟(insight)這一連串的過程稱作通往頓悟的步驟，所以我當時[沉浸]在此病人的案例中，百思不得其解的[僵局](格主怎能馬上用上網搜尋這招XD), 我放下這難解之題，數天之後在輕鬆看書聽音樂之時[轉移]重新回頭看這個案例，大腦細胞突然地發散聯結起來，得到”紫質症”這個診斷[頓悟]。心理文學及心理學部落格作家Maria Konnikova在其著作Mastermind: How to Think like Sherlock Holmes(中文版; 福爾摩斯思考術，商周出版)寫到福爾摩斯遇難解之時總會藉由無關的活動拉開距離，這活動必需與你要達成的目標無關(放假唸閒書聽音樂，不可是上急診班繼續作診斷工作)，必須讓你不太費力(如福爾摩斯拉小提琴，快思慢想的作者i諾貝爾經濟學獎得主Daniel Kahneman教授喜歡散步)，而且讓你能融入(福爾摩斯抽三斗煙，如果福爾摩斯討厭抽煙就慘了)。為何? 快思慢想一書中Kahneman教授寫到認知放鬆時會解開系統二對系統一的控制，心情放鬆時直覺和創造力會增強；而認知緊張時，反而分析思考的能力也就是系統二的控制增強，較不容易犯錯。雖然系統二(批判性推理，邏輯思考)引導我走了一段路，但沒有呼吸的空間對於難題無法讓我們走到終點，系統一聯結了過往的記憶，系統一根據現有的觀察"問題表徵"創造了一個疾病劇本(創造性推理，敘事思考)，頓悟了"紫質症"這個診斷。 當然如果我沒有紫質症的一絲絲的印象，我根本無法頓誤這個診斷，但[35歲男性有反覆的急性上腹痛合併紅棕色尿]這問題表徵何嘗不是我的創意或頓悟呢? 但沒有批判性思考的能力我怎會知我一開始的三個診斷都是錯的呢? 如果沒有頓悟，這一題上網搜尋"問題表徵"關鍵字也是有機會找到答案的，如果你的問題表徵是對的話。這就是我先前說的如果沒見過、沒聽過的、沒讀過的疾病要如何診斷的方法。所以有時當局者迷，旁觀者清，拉開距離，看清楚全貌，再接近時，也許就能找到答案。
所以Aha! 原來是紫質症的那一刻! 你覺得是靠[問題表徵]的分析思考還是乍現靈光的[頓悟能力]的幫忙呢?
關於紫質症，其實就是吸血鬼的原型，急救E2C寫得很好，我就不在此多言。
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Written by LI-WEI LIN, MD, MS. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.
Reference
Maria Konnikova, Mastermind: How to Think Like Sherlock Holmes
Mark Beeman & John Koundios. The Eureka Factor-Aha Moment, Creative Insight, and the Brain
Daniel Kahneman, Thinking, Fast and Slow