案例： 45歲女性，10年前因不明原因開刀，胃剩下三分之一。今日覺腹脹，腹痛至診所，懷疑腸阻塞轉診至急診。無排氣，嘔吐。KUB/Standing Abdomen X-ray 正常，抽血檢查正常，予止痛後無持續性腹痛。
本文適應症：
⓪ 搞不懂Ileus是什麼，如何診斷，處置，會如何變化。
本文禁忌症：
⓪ 對Ileus治療毫無概念。
⓪ 準備考試。
本文服用方式：
小字為作者雜唸可忽略。
Q1: 診斷為Ileus，到底是什麼意思？
定義：腸內容物不能正常運行，順利通過腸道。
當在急診聽到Ileus這個字時，有幾種可能的意思，包括：
(1)小腸阻塞 (Small Bowel Mechanical Obstruction)。
(2)腸道功能不良，失去蠕動，推進食物的能力 (Adynamic Ileus)，為最狹義定義。
(3)X光上面看到腸氣多, 為一不嚴謹的診斷。
(4)其實是大腸阻塞，不過未被辨識，如下圖。
更廣範的定義還包括：
(5) 在十二指腸(Ligament of treitz)前就卡住了，包括了Gastric Outlet Obstruction, SMA Syndrome等。
Q2: 腸阻塞在X光上的表現為何？
腸阻塞後，阻塞的腸腔會逐漸的被液體填滿，當其中空氣佔的比重較大時，在X光檢查上，很容易識別。隨著液體逐漸增加，X光上會變成和軟組織無法區分(如下圖)。此時，即使是超音波功力再差的人，都可以輕易的在超音波上看出Ileus(至友台觀看)。或是可以藉由Standing Abdomen顯現出Air-Fluid levels或Pearls sign。
Q3: 若在CT上Trace整條腸道，Ileus有幾種型式？
在CT上，找出Ileus的Transition Zone是最主要的任務之一。依其數目可界定下列幾種狀況：
A. Simple Small Bowel Obstruction，在腸道上有一個阻塞點，從阻塞點往回腸道逐漸擴張。病患可能會比較晚就診，主要症狀可能偏向嘔吐，腹脹。
B. 阻塞點有兩個，若空間上相近則為Closed Loop Obstruction，在阻塞點之間的部分會快速擴張。病患可能會很早就診，主要症狀偏向疼痛。
C. 阻塞點有兩個或以上，但空間上不相近。或病人很能忍，除了阻塞點之間擴張，阻塞點上游亦逐漸擴張。可能造成難以區別何處為真正阻塞點。如Matted Adhesion。[11]
D. 找不到阻塞點，可能因感染，代謝異常，缺血等原因引起。
Q4: 沒有開過刀的病患，是不是就不會發生Adhesion Ileus?
大部分的Adhesion Band是因開刀造成的，但不是全部。也可能因過去腹腔內曾有發炎或感染的狀況，或不明原因引起。[12]
(在急診久了，也常碰到KUB看來就是Small Bowel Obstruction，但沒有開刀病史的病患。這時第一步通常是先切個CT，看一下是不是有奇怪的原因引起了這張看來像是Small Bowel Obstruction的KUB。記憶中的的原因有：看錯了，Enteritis，Bezoar塞住, 原來是Ischmic bowel等… )
Q5: Adhesion Band 在CT上的表現如何？
如果有人曾指著CT上的灰色絲狀物告訴你：「看！Adhesion Band！」，那應該是種唬弄或天賦異稟。Adhesion Band本身是很難看見的，但可藉由腸道直徑快速的改變，及無其它造成阻塞的原因，推論其存在。若能看見Beak Sign或Fat Notch Sign，可高度推論Adhesion Band的存在。兩者的定義分別為：
Beak Sign：Fusiform tapering of the bowel at the site of the obstruction
Fat Notch Sign：Presence of a lateral fat notch on the bowel wall at the transition Zone [1,2]
Q6: 哪些Adhesion Small Bowel Obstruction的病患，可以先接受保守性治療。
依Bologna guidelines，病人應滿足：
1. 無腹膜炎及絞扼 (No Strangulation or Peritonitis)
2. 六個星期內無進行手術
3. 低度/部分阻塞 (Partial Obstruction) [4]
Q7: 何謂Strangulation Sign？
Strangulation代表阻塞的腸道血液灌流減少。
其徵象可以分為三部分：
1. 很容易造成Strangulation的狀況，如Closed Loop Obstruction，Volvulus會有Whirl Sign。但不是僅有這些狀況才會造成Strangulation。
2. 特異性較低的症狀，理學及實驗室檢查徵象： 包括了體溫，心跳, Procalcitonin，Lactate, WBC上升(>12-15K)，持續性嘔吐等。
3. 影像學包括了
a. 腸壁在注射顯影劑前呈高亮度(Hemorrhage)，在注射顯影劑後呈低亮度(Lack of Enhancement).
b. 腸壁增厚 (Edema)
c. 腸繫膜上有浸潤(Infiltration)
d. 腹水 (Free or Interloop Ascites)
e. 腸壁有空氣 (Pneumatosis)
其中以第一項的專一性最高，但其它項目亦應作為考慮外科治療的適應症。[6]
Q8: Small Bowel Feces Sign的意義是什麼？
Small Bowel Feces Sign意指在擴張的小腸有看起來像是大便的東西。此徵象會出現在Transition Zone前方，可協助尋找Transition Zone。
對小腸阻塞嚴重度的預測，則未有定論，有些文獻顯示和中高度阻塞有關[7]，另一部分文獻則顯示減低了需要開刀的機率[5]。
Q9: 如何區分完全或是部分阻塞？
要區分最好的方法是經口給予Water soluble contrast medium(WSCM),E.g: Gastrografin。若在大腸能看見顯影劑，可推斷為部分阻塞。[8]次之可採用影像學上的推論，觀察在阻塞下游是否還存有空氣或扁塌程度。[6]完全阻塞因保守性治療而緩解的機率較低，應優先考慮手術治療。
Q10：WSCM Follow-Through的角色為何？
目的：區分是否為完全阻塞，評估是否需手術治療。
建議執行對象：接受保守性治療的病患。
建議執行時間：住院後立即執行，或觀察48小時後未見改善。
判讀方式：若在24小時後，在Cecum處可見顯影劑，可預估小腸阻塞將自行改善。
(Pooled Sens: 0.97, Spec: 0.96.)
爭議：對於能否減少需手術治療的病人, 未有定論。[4,8,10]
Q11： 保守性治療應持續多久？
這是一個很複雜的問題，簡單的答案是72小時。但若是能謹慎的觀察病患狀況，或沾黏狀況嚴重，均會延長此數字。
但若在觀察期間出現：1. 發燒 2. 白血球超過15000 3. NG引流量在第三日仍超過500㏄。應認真考慮改手術治療。[4]
Q12: 手術治療是否會製造新的Adhesion Band，而增加之後發作的次數？
據不完美且極少的長期追蹤，若病患已多次因小腸阻塞住院，手術治療可減少之後再度因小腸阻塞住院的機會，但不會減少因小腸阻塞需要再開刀治療的機會。[9]
(病患若開刀，將減少急診的生意，但不會減少刀房的生意？)
Q13: 保守性治療的組成為何？
標準的保守性治療組成包括了：鼻胃管，Hydration，NPO三項，另外須搭配連續頻繁的理學檢查及觀察。其中最容易被忽略的是Hydration。看看那扁平的IVC，看看那腸道中豐富的水份，看看那NG引流袋中的餘量。
(到底該如何評估體液狀態，最近是個熱門主題)
Case courtesy of Sherry Wang, Radiopaedia.org. From the case rID: 41097
以下為無解但有趣的問題。
Q13.1: 每個人都需要NG嗎？
許多Small Bowel Obstruction病患均年輕力壯，常常可以自拔NG，或不斷的要求移除。依Bologna guidelines，NG或Long Tube Decompression雖無法區分優劣，但Decompression是保守性治療的一部分。[4]Tintinalli對NG的使用陳述為：常常不具必要性，依外科醫師習慣。但未指明出處。而BET Report曾在2014年作過Evidence-Based Report，僅有一篇Retrospective文獻顯示：沒放NG好比較快，極有可能是Selection Bias引起。[13]有許多關於術後照護的文獻顯示，常規NG的使用，並無法幫助病患。但其機轉和SBO並不相同。個人意見：對持續嘔吐的病患，應該置放，對其它病患，依外科醫師指示。
Q13.2 : Metoclopramide對小腸阻塞有效嘛？
Metoclopramide，常見商品名為Primperan。在FDA的藥品仿單上，將Bowel Obstruction列為其禁忌症(其它包括Pheochromocytoma，及GI Bleeding, Perforatio)[14]。主要作用點為上消化道，作用之一為促進腸胃道的蠕動[15]。搜尋ACCESSSS，能找到Metoclopramide在Malignant bowel obstruction的使用，不過主要用途是止吐，並不是促進病患早日康復，且其屬於安寧照顧的範疇。依很不EBM的感覺，Metoclopramide似乎可以促進阻塞的腸道衝過阻塞點。但小心，依其機轉，在阻塞點附近，不一定有作用。若您是防禦性醫療的信徒，當給了Metoclopramide後，若病患發生腸道破裂，是否也是一個無法確定因果關係的事件。在無法確定Benefit下，是否應避免Risk。Bisacodyl/Enema的使用，也存在類似的狀況。常見在Small Bowel Obstruction的病患給予此藥物的原因，有些是習慣，有些是不給此藥，也不知道要給什麼。可以歸類為知識固化的例子。
(知識固化是一個有趣的題目,也許有空可以談談)
Q13.3：腸阻塞已緩解病患，回家要開什麼藥？
2006年，台大急診發表過一篇研究，經口給予保守性治療的小腸阻塞病患三種藥物。結果顯示保守治療成功的機率上升。此篇雖被Bologna guidelines引用[4]，但並未成為主流的做法。但若問回家開什麼藥，也許這是個最EBM的答案。其配方為 MgO + L. Acidophilus + Gascon[16]
(依我很淺的淺見，我是看不出研究方法有太大的缺點)
謹以Q13.2，希望讓人能了解，觀察也是一種治療，給藥不一定更好。
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Written by CC Peng, MD. © emdxhouse.com & CC Peng. All rights reserved.
Reference:
[1] Learning Radiology Link Here!
[2] CT of the Acute Abdomen, Patrice Taourel , 2011
[3] Textbook of Gastrointestinal Radiology, Richard M. Gore，Marc S. Levine, 2008
[4] Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2013 Oct 10;8(1):42.
[5] Small bowel obstruction-who needs an operation? A multivariate prediction model. Mallo RD1, Salem L, Lalani T, Flum DR. J Gastrointest Surg. 2005 May-Jun;9(5):690-4.
[6] Mechanical occlusions: Diagnostic traps and key points of the report, P. Taourel, , C. Alili, E. Pages, F. Curros Doyon, I. Millet, Diagnostic and Interventional Imaging Volume 94, Issues 7–8, July–August 2013, Pages 805–818
[7] Frequency and relevance of the "small-bowel feces" sign on CT in patients with small-bowel obstruction.Lazarus DE1, Slywotsky C, Bennett GL, Megibow AJ, Macari M.AJR Am J Roentgenol. 2004 Nov;183(5):1361-6.
[8]Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction.Abbas S1, Bissett IP, Parry BR.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004651.
[9]Long-term prognosis after operation for adhesive small bowel obstruction. Fevang BT1, Fevang J, Lie SA, Søreide O, Svanes K, Viste A.Ann Surg. 2004 Aug;240(2):193-201.
[10]Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews.
Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction BC Branco, G Barmparas, B Schnuriger, K Inaba, LS Chan, and D Demetriades.
Review published: 2010.
[11] Multidetector CT appearance of adhesion-induced small bowel obstructions: matted adhesions versus single adhesive bands.Osada H1, Watanabe W, Ohno H, Okada T, Yanagita H, Takahashi T, Honda N.Jpn J Radiol. 2012 Nov;30(9):706-12.
[12]Natural history of patients with adhesive small bowel obstruction.Miller G1, Boman J, Shrier I, Gordon PH.Br J Surg. 2000 Sep;87(9):1240-7.
[13] Routine nasogastric decompression in small bowel obstruction: is it really necessary? Fonseca AL1, Schuster KM, Maung AA, Kaplan LJ, Davis KA.Am Surg. 2013 Apr;79(4):422-8.
[14] MEDICATION GUIDE REGLAN (Reg-lan) (metoclopramide) injection,
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/017862s061lbl.pdf
[15]Metoclopramide in the Treatment of Diabetic Gastroparesis Allen Lee; Braden Kuo
http://www.medscape.com/viewarticle/729220_4
[16]Specific oral medications decrease the need for surgery in adhesive partial small-bowel obstruction.Chen SC1, Lee CC, Yen ZS, Lin GS, Chen WJ, Lee PH, Lai HS, Lin FY, Chen WJ.Surgery. 2006 Mar;139(3):312-6.