繁忙的假日傍晚，60歲的賽蒙先生由女兒陪同，原因是幾天前不小心跌倒撞到左胸，一開始沒什麼不適，但隔天開始會疼痛，但因為今天咳嗽一聲時卻流了鼻血，賽蒙先生自己嚇了一跳，所以跑來急診。住院醫師麗莎醫生問了診，病人並沒有撞到頭部及顏面部，僅有左下胸壓痛，鼻血也止了，現在也無任何生命徵象異常，安排了胸部及肋骨X光，X光沒有發現任何異常。麗莎醫生心理想那流鼻血到底是怎麼回事，可以讓病人回家嗎? 其實主治醫生柏德在診治其他病人的空檔時也偷偷看了賽蒙先生的X光，也觀察到麗莎醫生的苦惱，正好此時急診兒科被掛爆，柏德醫生請麗莎醫生去急診兒科診間幫忙，急診外科所有的病人都留給自己處理。
柏德醫師重新了病史詢問及理學檢查，除了左下胸壓痛以外，並無任何明顯異常。柏德醫生大腦的系統二開始運作，重新看了X光片，因為柏德醫生知道在忙亂的時候注意力會下降，容易看漏了肋骨骨折，或者是肋骨骨折只有一點點骨面的不連續，很難察覺。更往往骨折一開始的X光一點都看不出來，常常在之後骨折錯位或骨折處重新生長時才看的出來。目前還好，所以應該可以回家吧，柏德醫生大腦中的系統一如是說，但系統二又說流鼻血又是怎麼回事，怪怪的啊!
我們是心智怎麼思考的，而醫師的大腦又是如何運作而做出診斷呢？現今多數的心理專家都接受大腦利用「雙重歷程模式」（dual process model)進行心智運作 [1]。系統一「快思」是一種直覺、反射的心智反應，隨時處在攻擊或逃路的警戒狀態，不太費力，像自動導航；而系統二「慢想」是反思、分析的心智反應，要刻意的運用注意力，非常費力進行深思熟慮的運作，所以它很懶儘量旁觀看著系統一運作[2]。Maria Konnikova把系統一稱作”華生系統”，是我們天生的自我，運用最自然的習慣，選擇最輕鬆的道路前進。而系統二就是“福爾摩斯系統”，它是渴望成長的自我，它有信念及想法，想由探訪一件件離奇的案件中建構自我的推理極限 [3]。但從演化的觀點，我們天生就是喜歡採[華生系統]運作，原始的人猿聽到猛獸的吼聲，採[華生系統]的人猿，一聽到吼聲馬上逃跑，而採[福爾摩斯系統]的人猿，可能會先看看聲音從那來，在看看是不是真的有猛獸，唉啊，真的是猛獸，接下來要跑的時候，就被吃掉了。而採[華生系統]的人猿爬到樹上，搞不好還有機會活下來。
福爾摩斯(系統二)：還是接受華生(系統一)的建議，讓病患回家好了，胸部挫傷跟流鼻血應該是不同的二個事件，就只是剛好流鼻血而已。
終於柏德醫師建議賽蒙先生可以拿些消炎止痛藥回家觀察，並給予一些應注意的衛教及安排胸腔外科門診追蹤。此時賽蒙先生說，醫生其實我很擔心，我半年瘦了10公斤，朋友都叫我要去檢查。此時賽蒙先生的女兒說，我一直都勸我爸爸說要看醫生，但他都不聽。賽蒙先生說，我只是不知要看那一科，這次回去我一定會安排全身健康檢查，還是醫生你有什麼建議。瞬間空氣凝結了10秒鐘，二人對望無語。
華生(系統一): 天啊，又來了一位要看病順便要全身諮詢的病人，也許他真得有問題，但現在真的沒緊急狀況，建議他門診追蹤即可，福爾摩斯你可不要跳下去啊!
福爾摩斯(系統二): 可是胸部挫傷跟流鼻血沒什麼關係耶，華生你說的沒錯，現在查下去大概沒完沒了，後面還有三個病人等著處理及出院，接下來還不知會不會有新病人，二位住院醫生困在小兒急診無法抽身。但流鼻血會跟體重減輕有關嗎? 會不會是鼻咽癌，我摸摸頸部看看有沒有腫大的淋巴節(大腦樓閣中貯存的疾病劇本)，不會太花時間。
柏德醫師摸摸頸部，並沒有腫大的淋巴節或其他異常。
華生(系統一): 跟你說沒事吧，讓病人回門診及健檢中心，目前看來並沒有立即的危險，福爾摩斯你還有三個病人痴痴的等著你。
福爾摩斯(系統二): 華生你說的沒錯，也許是我想太多了，還是照著你的建議讓賽蒙先生出院至門診及健檢中心進一步檢查好了。
華生(系統一): (鬆了一口氣) 對嘛，我幫你向病人說可以回去好了。
在華生正要向賽蒙先生解釋時，突然福爾摩斯(系統二)問了一句話: 賽蒙先生你過往有什麼慢性病嗎?
賽蒙先生: 我有C型肝炎帶原，但都沒有追蹤!
華生(系統一): 天啊，搞不完了，福爾摩斯你又要小事化大了!
福爾摩斯(系統二): 華生我知道你不喜歡作超音波，但你等一下幫賽蒙先生作一下好了。C型肝炎加體重減輕，這個問題表徵用超音波去贏得正確的疾病劇本機會太高了。
柏德醫生問賽蒙先生趕時間嗎? 如果不趕，先讓我處理完那三位病人再來幫你作一下超音波。過一會終於有空檔，柏德醫生拿起探頭放在肝的右葉，第一秒就發現一巨大肝癌。
華生(系統一): 看到了你要的病灶了，福爾摩斯我不繼續掃了，反正超音波不是我的強項，你自己去跟病人解釋要去門診還是留在急診作完電腦斷層。
福爾摩斯(系統二): ooxx…
平時系統一(華生)像個勤奮的小弟，一次可以處理很多事，在老大身邊不斷的警戒，不斷掃描週遭，偵測到威脅，就立即反應，隨時為老大擋刀，雖然不太用腦，但在老大的身邊愈學愈多，應變的招式愈來愈多，老大常常睜一隻眼，閉一隻眼，偶爾才唸一下指正一下。而系統二(福爾摩斯)通常處於省電模式，當小弟無法處理時或大事驚動他時，它才會啟動，一旦啟動可是要把幫內所有的人力動員全力處理最大威脅，但這可是又花錢又花時間，但老大就是老大，它可以懶懶地旁觀，也可以作最後的決定權。
但華生(系統一)有錯嗎? 他的直覺是對的，病人胸部挫傷跟流鼻血無關，而最後診斷肝癌，雖為絕症但並非急症，真的可以安排門診或健檢中心追蹤。但福爾摩斯(系統二)花了大筆資源，運氣很好的查出了肝癌，但也延遲了另外三位病人的處理，如果這時來了一位重傷病人，是否無法分心，而變成5位病人都處理不好呢? 而最後的結果，當賽蒙先生在電腦斷層確認有肝癌後，另有考量決定出院。狹義的來說，對華生來說這是白忙一場，但廣義來說，對福爾摩斯而言為賽蒙先生找到了答案，而生命的決定權也提早握在賽蒙先生的手中。
在診斷的路上，華生及福爾摩斯如何競爭及合作是個很難回答課題，因為大腦的資源有限，需要華生在前方不斷偵測威脅不費力地自動自發作戰，而福爾摩斯在後頭運籌唯握，大事才出動，否則一下子就電力耗盡。如何把福爾摩斯的診斷經驗化作華生的專家直覺，及如何把華生系統的偵測訊息精準地決定是否啟動福爾摩斯系統，這是要二個系統不斷的磨合及精進才能達到完美合一的境地。
急診壅塞是個很熱門的課題，但到底是重症病人住不了院還是輕症病人塞爆急診，很多專家都有不同的看法，但醫療資源有限，其實大腦的資源也有限，不管重症住不了院和輕症塞爆急診，大腦資源無法負擔時終究會把重擔由福爾摩斯系統轉移到華生系統上，就算是專家，直覺用愈多，犯錯的機會也愈大，這是華生系統天生無法避免的原罪，而福爾摩斯也不是每個案子都接的，他也只挑他感興趣的案子罷了，同時接一堆案子，大概福爾摩斯也不福爾摩斯了吧。
所以過勞的醫療體系，是否在系統上建構一個易出錯的環境給醫護人員呢?
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Written by LI-WEI LIN, MD, MS. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.
Reference
[1] Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual
process model of reasoning. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009;14 Suppl
1:27-35.
[2] Daniel Kahneman, Thinking, Fast and Slow
[3] Maria Konnikova, Mastermind: How to Think Like Sherlock Holmes