開場的圖像你以為是什麼呢? 你先想一想，再繼續看一下去。[1][2]
是B還是13?
我猜本部落格(醫療背景)的讀者一開始認為是B的人數應該大於13，為何? 因為華生系統(系統一)會在不確定答案時，聯結我們的大腦記憶選擇一個印象最深刻的過往經驗猜一個答案，若沒有則選擇最近發生的事件，再沒有答案則搜尋遠期記憶賭一個答案。所以最近開始學ABC字母歌的幼兒可能會說是B, 而開始學大於10數字的幼兒可能會說是13。而從事醫療的朋友們在工作上遇到B的機率可能會比13的高些，所以我猜賭B的人會比較多。
但真正的答案為何?
這是靠知識經驗(記憶)、脈胳框架(故事)、演繹歸納(推理)來決定。看看下圖你會有不同的想法。
如果前有A後有C, 你的答案會推演為B。如果前有12後有14，你的答案會是13。但會不會答案根本就是A13B或12B14?
根據知識經驗，絕大多數人看到了B(或13)這樣的圖像，就以為答案是B。但我在後見之明一文中說過同一個症狀在不同故事中會代表不同的疾病，而AC或1214就是這個故事的前後文，也就是脈胳，有AC才可推演B, 有1214才可以推演13。但其實也有可能是A13C, 或12B14, 只是這樣的機率極低，一般人的直觀不會這樣賭，而用貝式機率來算也不會選這樣的答案，除非有更多的資訊進來支持這樣的答案。
那到底猜B或13跟醫學診斷有何關係呢?
這其實也是我們在進行醫學診斷時大腦運作的模式，當我們看到第一個圖像，華生系統(系統一)這個勤奮的小弟已經開始工作了，聯結過往的知識經驗，如ABC字母歌，或我們一天到晚接觸的醫學名辭，如: Bronchitis、Beta-blocker、Bosmin等，輕鬆地編了一個自己覺得合理的故事，而這個故事的答案的就是B。而福爾摩斯系統(系統二)通常處於省電模式，其實就是懶惰，覺得華生講的故事合理，也就放心地讓華生全權處理。
諾貝爾獎得主康納曼在快思慢想一書說在證據不足下就倉促作下決定，看到這圖像就驟下結論的直覺思考叫作[WYSIATI] (What You See Is All That Is)，中文版翻譯的意思就是「你所看到的就是全貌」，直白的說就是「你以為你看見的就是全部的事實」。康納曼說人們大部分時間，只會啟動系統一(華生系統)，「他們不想知道更多訊息，以免破壞他們原有的故事情節，他們較相信自己所見到的就是事實。」。[1]
一位年輕男性有氣喘病史，因為發燒、咳嗽及氣喘發作至急診室就診，前一班醫生照了給予病患支氣管擴張劑噴霧治療及退燒處理，胸部X光右下肺在右下支氣管分支處有些微的三角浸潤，所以前一班醫生認為可能有肺炎，馬上給了第一劑靜脈抗生素，並交班等待抽血報告。過了一個多小時後接班的麗莎醫生向柏德醫師報告，病人已經退燒、吸完支氣管擴張劑也不喘了，而抽血報告白血球及急性發炎指數只有一點點高，所以她已準備要讓病人出院，安排門診追蹤，先來跟我講一聲。柏德醫生看了一下出院醫囑，怎麼沒有口服抗生素呢?
一位幼稚園小朋友因為吐拉及發燒至急診，病人是水瀉並沒有血絲便，一開始小病人有點虛弱，所以給予退燒及點滴靜脈注射。三四小時後，麗莎醫生向柏德醫生報告，病人活跳跳，吃喝都沒問題，燒也退了，也沒有任何異常的生命徵象，所以她想讓開一些腸胃藥及退燒藥出院，安排小病人三天後小兒科回診。柏德醫生看了看病歷及報告，白血球是正常的，但band 10%是怎麼一回事呢?
很多時候診斷的偏差就是誤入[WYSIATI]之中，[WYSIATI]說是診斷偏差之母也不為過。
麗莎醫生的確有交班到病人有肺炎及給予一劑靜脈抗生素，但後來的病人不燒不喘及僅有一點異常的白血球及急性發炎指數這樣的故事太強烈了，[WYSIATI] 病人只是上呼吸道感染合併氣喘發作這樣的故事，使麗莎醫生的華生系統(系統一)讓大腦對CXR異常及靜脈抗生素視而不見，因為這樣的話做出讓病人出院的決策會讓大腦心智太緊張了。但其實右下肺的浸潤可能是肺炎、可能是塌陷、也可能是角度的問題，所以可以小題大作的照個電腦斷層看看，但其實病人用貝式機率來看，病人有些微的肺炎的機會較高，是可以和病人討論可先給予口服抗生素回門診追蹤。
第二位小病人也是一種[WYSIATI]. 吐拉的小病人在退燒的後活跳跳的印象對麗莎醫生的心智衝擊實在太強烈了，柏德醫生認為麗莎醫生在審視報告時視網膜是有接收到band 10%的訊息，但眼前的小朋友活力實在太好了，華生系統(系統一)拒絕接收這樣的訊息，因為建構普通急性腸胃炎這樣的故事比較符合病人現在活跳跳的臨床表現，這樣的故事對大腦心智運行來說是比較合理及輕鬆的事情。但是小病人band 10% 代表著病人有細菌性腸炎的機會增高，但急診教科書Tintinalli說兒童的細菌性腸炎往往也是自限性的[3]，倒不一定要給予抗生素。所以柏德醫生和家長討論後決定讓小病人提早隔天回診，回診時病情若無惡化就維持觀察不需給予口服抗生素治療。
一般人在作判斷及決策也常淪入[WYSIATI]的偏差之中，但在醫療系統中，若醫療負荷超出醫療人員的處理能量，或醫療人員夜班或值班後繼續白班身心疲累之時，大腦心智認知過載，福爾摩斯系統(系統二)就愈沒有能力去修正華生系統(系統一)的決策。但出錯時本國的風氣總是檢討個人的錯誤，不會去檢討醫療系統的設計，不斷犧牲醫護人員的工作權益，來滿足健保的成就，這樣的醫療系統沒有考慮醫療人員的工作時的認知負荷，意圖使人犯錯的工作環境，反正到時推出個羔羊即可。
所以在決策之時，時時提醒自己是否全盤評估過，還是只依第一印象(經驗)就判斷了嗎? 把所有資訊(脈胳)審視過了嗎? 把過往的知識經驗及現有的脈胳框架進行了演釋歸納(推理)了嗎? 訓練大腦心智中的福爾摩斯系統能在適當的時機介入華生系統，但二者要取得平衡不是個容易的課題，過度的介入反而會讓效率變差，延遲決策，甚至造成病人的傷害。而指正別人錯誤是容易的，自己如何行正確的道路卻是困難重重，我們有時看不見顯然易見的東西，而且往往看不見自己的看不見；人很容易看到別人的錯誤，卻不容易看到自己的錯誤。這就是 "當局者迷，旁觀者清" 的道理 , 我們總是相信我們自己認為是合理的故事不是嗎?
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Written by LI-WEI LIN, MD, MS. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.
Reference
[1] Daniel Kahneman, Thinking, Fast and Slow
[2] Maria Konnikova, Mastermind: How to Think Like Sherlock Holmes
[3]Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th ed