案例分享:
一位70歲阿伯主訴走一小段路就會喘，由家人送來急診。
生命徵象: 體溫36.5度，心跳每分鐘90下，呼吸每分鐘16下，血壓 150/75 毫米汞柱，血氧 96%。
阿伯說這一個月食慾不好，全身虛弱，最近這二個星期開始有咳嗽合併白痰現象，在家裏走走就會喘，但坐著不會喘，也沒有端坐呼吸現象。
病人長期有慢性心房震顫、心衰竭、及高血壓病史，平常規律服用抗心律不整、降血壓及抗凝血劑。
病患的理學檢查有不規則的心跳，但沒有心雜音；也無任何異常呼吸音；也無下肢水腫現象。
初步的檢查沒有白血球增加，也無貧血；生化檢查無任何肝、腎功能的異常，無高血糖也無代謝性酸中毒；而心臟酵素是正常的。僅有的異常只有心電圖為每分鐘90下的心房震顫，及胸部X光呈現心臟擴張及雙側肺部間質性浸潤。
目前的診斷是心衰竭合併肺水腫，所以開始給予靜脈利尿劑注射治療。而後續的心臟超音波呈現左心室輕度舒張性功能不全，而病人的下腔靜脈直徑為1公分。經過一天的治療，病人走路仍會喘並無任何改善，但病人躺在床上看起來是蠻平靜的。再度追蹤病人的超音波發現病人的下腔靜脈仍為1公分，但隨著呼吸的起伏其直徑會塌扁大於50%，這代表病人可能有著脫水現象。所以開始給予病人生理食鹽水輸注治療脫水，再合併原來就有的靜脈利尿劑治療肺水腫。
所以這發生了什麼事?
有一天，你和你的老婆在網路訂了二張四百元的票去看了一場晚場電影，看完前面的1/3內容卻是無聊至極，你會怎麼做?
1、因為這八百元電影票錢已經付出去了，現在離場就浪費了這八百元，所以就忍受的看完。
2、雖然這八百元電影票錢已經付出去了，明天還夫妻倆還要上班，不如回家早早睡。
這付出去不能退票的電影票錢，在經濟學和商業決策制定過程中，叫作沉沒成本(Sunk Cost)，意思是已經付出且不可收回的成本。比方說你買了一台數位單眼全幅數位相機，用了二年後又有性能更好的第二代數位單眼全幅相機發行，所以你手癢不小心在網路上按了按，第二天一個包裹就到了你家門口。為了怕老婆發現你又買了一台新相機，所以你決定把第一代的數位單眼相機丟到網路二手市場賣出。此時原價和你賣的二手價中間的差價就是你的沉沒成本，而且3C的市場，新機每年推陳出新，沉沒成本隨時間而改變，留著那台舊數位單眼相機愈久，二手價會愈來愈差。
大多數經濟學家們認為，如果人是理性的，那就不該在做決策時考慮沉沒成本。比如前面所提，你和你心愛的老婆不小心看了片雷片，你應該:
1、忍受著看完。
2、退場去做別的事情。
不管如何，在這兩種情況下你都已經付了八百元，接下來你應該考量的是你是否要繼續浪費你的時間成本來看完這部雷片，而不是你已一去不回的八百元冤枉錢。經濟學家們認為要考量事情的未來性，而不是已投資的成本，所以往往會建議選擇後者，這樣你只是花了點冤枉錢，還可以把握時間來做其他更有意義的事來降低成本，而選擇前者你除了浪費了寶貴的八百塊錢外還要繼續浪費時間接受雷片的精神摧殘。
這樣的情況特別會出現在股票投資上，有一檔股票其3C產品曾經在市場上開立先河，所以其股價上漲到1200元的高點，但後來遭遇到不少震盪，其股價經歷腰斬再腰斬。但在數年後，其產品席捲全球，與另一公司並列世界雙雄，其股價也一路狂飆，來到了1300元新高！這時你在1000元時買下了股票，但你在1300元時認為它會更高沒賣，後來它的股價一路下跌1000元你沒賣，到了你700元你更不想賣，你以為它會像以前一樣，因推出新的產品而再度變成股王。但其實時空背景已不相同了，因為市場大好更多品牌進入市場競爭，加上專利官司的訴訟，你忽略了這家公司的產品話題性不在，你想你都已投資了那麼多(1000元股價的沉沒成本)，你堅守想要取得那些"本來屬於自己的財富"的心態驅使下，最後反而在股價100元時因資金調度不足只能認賠殺出，造成傾家蕩產的憾事。這種決策的認知偏差就叫作“沉沒成本謬誤”(Sunk Cost Fallacy)。
我們回頭看看一開頭的案例，到底發生什麼事?
病人有運動型氣促(DOE)，胸部X光呈現心臟擴張及雙側肺部浸潤，而心臟超音波也呈現舒張型左心室心衰竭。以上這些症狀都符合心臟衰竭的症狀，進一步診斷病人合併有肺水腫，但為何給了利尿劑的治療都沒有改善呢? 在急性肺水腫二部曲一文中，我們提到收縮性心衰竭會因前負荷(體液過多)、心輸出下降(心臟衰竭)及後負荷(血壓過高)而產生肺水腫，其實舒張性心衰竭造成肺水腫也是一樣道理，只是二者造成心輸出下降的成因不同而已。那為何病人接受利尿劑的治療卻成效不彰呢? 沒有加硝化甘油(NTG)嗎? 病人的血壓不算特高，所以不應該是後負荷造成的肺水腫。還是病人的心輸出很差，所以要加點強心的藥物，但說實在病人心臟超音波也沒表現的那麼差，所以好像也不是這個問題。那還是病人利尿劑給的不夠多，所以要繼續給予，但病人腳不腫，而其第一次心臟超音波下其下腔靜脈直徑僅有1公分，利尿劑治療後的一天再度追蹤超音波還是1公分大小，在吸氣時更是會塌扁50%以上，在急性肺水腫三部曲中提到這表示病人可能有脫水現象，所以病人也無前負荷增加的現象，甚至相反著有前負荷不足的現象。所以我們開始給予輸液治療脫水，又一邊用利尿劑治療肺水腫?
其實這裏我們產生了一個“沉沒成本謬誤”的認知偏差，其實心衰竭合併肺水腫已走進了死胡同，給予輸液及給予利尿劑是走二個相反概念的介入，但我們為什麼會這麼做，這不是我們故意要如此的。因為人的內心總是要追求表面的和諧穩定，有了和諧穩定，人的大腦心智才不會陷入反覆無常的衝突，這樣太可怕了。所以我們總是會為著不該留戀的過往而持續加碼，其實沉沒成本謬誤已根深柢固的在大腦心智之中。
那病人到底發生了什麼事? 的確病人有著舒張性心衰竭，有著運動型氣促是很合理的事情。但病人有無肺水腫就是值得考量的事，若有肺水腫為何病人靜坐時無氣促(無SOB), 無端坐呼吸(無orthopnea)；若病人有肺水腫成因為何，後負荷(無血壓太高)? 心輸出(僅輕度舒張性心衰竭)? 前負荷(下腔靜脈直徑小且塌扁)? 所以我們得想想其他的可能。
後來根據病人的病史，及合理的懷疑安排一系列檢查，病人最後的答案是長期服用抗心率不整藥物amiodarone造成的間質性肺病(interstitial lung disease), 病人幸運地在停用amiodarone及給予類固醇治療後病情快速的改善。雖然我常說要以敘事的方式用一個診斷解釋病人所有的病情，往往才是最終的答案(奧卡姆剃刀)；但這病人胸部X光心臟擴大是心衰竭造成，而雙側肺部浸潤可不是肺水腫，卻是amiodarone的肺毒性造成的，雖然這有二個故事存在(希克曼格言)，但造成病人運動性氣促卻是間質性肺病而非心衰竭，這也是醫學充滿不確定性的地方。
我們要如何克服這種揮不去的非受迫性認知錯誤呢?
另一個場景，你好不容易鼓起勇氣約了一位心儀的女孩子吃晚餐及看場電影，晚餐時也有來電的感覺，接著看了一場文藝片，看完前面的1/3的內容，你和女孩都覺得內容無聊至極，你又會怎麼做?
1、因為這八百元電影票錢已經付出去了，現在離場就浪費了這八百元，所以就忍受看的看完。
2、雖然這八百元電影票錢已經付出去，你決定帶著這心儀的女孩，找一間咖啡廳開心聊著在晚餐時未結束的話題。
也許這個女孩就是讓你一輩子幸運的那個人，驅使你甩掉“沉沒成本謬誤”的魔咒!
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Written by LI-WEI LIN, MD, MS. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.
開場圖片來自youtube “賭神二”影片截圖
Reference
[1] 魯爾夫‧杜伯里, 思考的藝術: 52個非受迫性的思考錯誤
[2] https://zh.wikipedia.org/wiki/沉没成本
[3] http://radiopaedia.org/articles/amiodarone-lung