「聽到蹄聲，要想到馬，而不是斑馬。」“When you hear hoofbeats, think of horses, not zebras”，這是一句國外醫學院準醫生們在進入臨床前就會被灌輸的醫學格言。
強尼先生一位過往有酒精性肝炎的60歲男性病人，斷斷續續發燒二週，有血便現象，黃皮膚，身上也有不少瘀斑，家人好不容易才說服病人至急診就醫。
琳達醫師剛好負責強尼先生，在琳達醫師在看診時，柏德醫師剛好在旁邊跟另一位病人解釋病情，而強尼先生的妻子對著柏德醫師打招呼，原來強尼先生妻子的母親是柏德醫師過往的病患，所以柏德醫師走過去稍微了解一下狀況並寒暄了幾句。
過了會琳達醫師跑來找柏德醫師，說: 柏德醫師，你認識的病人有發燒、黃疸、身上有不少瘀斑，而且强尼先生眼結膜沒啥血絲應該有嚴重的貧血。但我作肛門指檢時並沒有血便也沒有黑便，所以我猜貧血不是消化道出血造成，病人會不會是TTP (栓塞性血小板低下性紫斑) , 我要不要直接加作紅血球型態 (RBC morphology)抹片，看看會不會有破碎紅血球(schistocyte)，或者連其他溶血性貧血的檢查都直接做一做。(TTP的成因，是ADAMTS13蛋白酶活性降低或有抑制因子的存在，造成不能分解血管內皮上的超大vWF，進而血小板聚集形成血栓，血小板下降，紅血球通過阻塞的血管，所以造成破壞紅血球而產生機械性溶血，而內臟組織也受到損害。)
柏德醫師搔搔頭: 不用吧，待首輪初步檢查報告出來在說。
琳達醫師不死心: 發燒、瘀斑、黃疸加貧血、病人也有嗜睡的現象，就差一個腎功能指數，就符合TTP的五聯証，真的不用現在就作TTP及溶血性貧血的檢驗?(TTP五聯証: 血小板低下+微血管溶血性貧血(100%)±意識改變(65%)±腎衰竭(50%)±發燒(25%)，但5者均有的機會小於5%)
柏德醫師: 這樣的決策太快了，還是等一下報告再說。
琳達醫師帶著疑惑的眼神離開，內心好似說柏德醫師今天怪怪的，這不太像他平日的作風。
過了半小時，同時琳達醫師與柏德醫師的手機危機值訊息三連發，Blast 15%, Hb 4 gm/dL, Platelet 15K。
琳達醫師跑來找在另一區的柏德醫師: 你早就猜到病人得急性骨髓性白血病，所以叫我不要那麼急?
柏德醫師不置可否的笑了笑。
柏德醫生真的那麼神嗎? 他在全血球計數(CBC)出來前就猜到強尼先生得了急性骨髓性白血病嗎? 其實不是這樣的，雖然琳達醫師綜合病人的資訊，說了一個合情合理的疾病劇本，而每個人都喜歡聽故事，也容易對故事產生信服，而以為故事就是事實。但臨床醫學充滿了不確定性，要在不確定的機率中選擇正確答案這可是難上加難，而人類大腦的演化天生不擅長處理機率問題，所以我們會相信故事而不相信機率。而柏德醫師只是知道在診斷時容易犯了忽視基本比率 (The Base-Rate Neglect)[1]這樣的認知偏差。在他大腦閣樓記憶中發燒、消化道出血、貧血、黃疸、瘀斑最常同時出現在
(1)肝硬化(黃疸、貧血、血小板低下)的病患合併消血道出血及敗血症。
(2)急性骨髓性白血病，柏德醫師自行診斷的約5名病患。(發生率十萬分之1) [2]
(3)栓塞性血小板低下性紫斑，到目前為止柏德醫師只遇過一例。(發生率百萬分之2-3) [3]
所以柏德醫師一點都不神，他只知道類似的症狀，有幾種鑑別診斷，機率最大的診斷是肝硬化合併感染及消化道出血，所以他一開始不會去想急性骨髓性白血病或栓塞性血小板低下性紫斑。柏德醫師在等初步的檢驗報告，得到更多的資訊，他才能作判斷是否要反轉鑑別診斷的次序，甚至就可以得到答案，或者要考慮其他診斷。當blast 15%這樣報告出來時，就能解釋因骨髓中造血芽細胞不正常的增生，影響紅血球及血下板的生長，所以病人會有貧血、出血及瘀斑，急性骨髓性白血病本身就可能發燒，也有可能免疫功能低下易感染發燒。而病人的黃疸是怎麼回事，其實不是溶血性貧血造成的間接型黃疸，也不是酒精性肝硬化造成的直接型黃疸，單純是因為貧血太嚴重，黃種人皮膚缺乏血色，呈現出槁黃色而已。所以急性骨髓性白血病的發生率也很低僅僅十萬分之一而已，但仍比TTP高，雖然肝硬化合併感染及消化道出血的這樣狀況是最常見的臨床狀況，但blast 15%這報告一出來，你也把肝硬化拋到腦後了，因為你加上了貝式機率的概念，所以急性骨髓性白血病成了首選的診斷。
2016年7月1日早上我在當奶爸，臉書傳來一則新聞：隸屬中華民國海軍海軍131艦隊的500噸級金江號巡邏艦停泊在左營港計畫實施年度甲類操演驗收，上午8點15分誤射了一枚雄風三型反艦飛彈。
後來我帶小孩去看電影，在等待電影開場的時候，臉書又有一則新聞報導，在雄風三型反艦飛彈落海的澎湖海域，發生了高雄籍翔利昇漁船疑漁船引擎或電路爆炸造成一死三傷案，經檢、警和海巡單位等初步調查，發現附近海域沒有飛彈殘骸，漁船外殼也無重大受損，懷疑漁船引擎或電路爆炸，應與誤射飛彈無關。
一開始我的反應是怪了，這第二則新聞報導電路或引擎爆炸是否判斷太快了，是否要等更多的資訊及証據佐証。(當然當時我從診斷學的觀點心中有自己的答案)
反艦飛彈誤射的機會高不高，中華民國海軍1975年由以色列買進了天使飛彈，1979年經由逆向工程發展了雄風一型反艦飛彈，1988年類似美國魚叉飛彈的雄風二型服役，2007年世界排名第二的雄風三型超音速反艦飛彈開始服役。所以反艦飛彈誤射的機率是40年發生一次。
而漁船自行爆炸的機會高嗎? 理論上一定比被反艦飛彈打中的機會高。我在google用"漁船爆炸"關鍵字搜索，前面都是這次飛彈誤射的新聞，接下來有幾則關於台灣的新聞：2015年9月新德隆號漁船準備出港作業，剛離港不到200公尺時，便發生了漁船起火意外；2011年高雄籍漁船「來慶號」在大西洋驚傳爆炸，造成5人不幸罹難；2009年12月八斗子漁港漁船爆炸起火；2008年2月屏東鹽埔漁港漁船爆炸致三傷。從有限的網路資料我假設漁船因設備問題自行爆炸的機率是一年發生一次。
那你會反駁說你不是說人類易犯忽視基本比率偏差(Base-Rate Neglect)嗎? 照你這麼說，漁船應該是自行爆炸才對，因為機率較高，而不會是被飛彈打中。
的確，由機率的觀點，漁船爆炸是因設備問題爆炸的可能性最高，但加上飛彈誤射同一時間，同一空間的因素，把時間及空間加進了貝式機率來當計算，則反而是漁船被飛彈擊中這樣的故事劇本的機率較高。如果漁船在8時17分在花蓮海域爆炸，你會認為漁船被飛彈擊中嗎?如果漁船在9時17分在澎湖海域爆炸，你會認為漁船被飛彈擊中嗎? 而8時17分在澎湖海域同時有誤射飛彈落下而漁船剛好又發生故障產生爆炸，這個巧合的故事不會沒有，只是機會比被飛彈擊中的機會更罕見而已。
但若因這個事件你就不敢搭渡輪去外島或搭海釣船出海釣魚，這就犯了忽視基本比率偏差。就像有發生墜機事件後，也許有人一陣子就不敢搭飛機了，但其實開車或騎機車車禍死亡的機率遠大於墜機死亡的機率，飛機反而是安全的交通工具。在現實中這樣的判斷卻不斷的發生在生活工作之中，因為人類的大腦會選擇相信聳動的故事，而無法處理機率的問題。
在台灣如果你聽到馬路上傳來蹄聲，你會想到有人騎著馬，你看趕快探出窗外看一看，因為這樣的機會也不高，但你幾乎不會想到是有一匹斑馬由動物園跑出來。
如果你到肯亞的非洲大草原參加旅行，如果你聽到萬馬奔驣的蹄聲，你會想到馬嗎? 不會，你會趕緊把頭伸出吉普車的天窗，看著一大群黑白相間的斑馬在遠方飛奔而過。
所以你也有判斷機率的觀念了。
那遇到了罕見病例或事件，如這次的飛彈誤擊漁船事件，你若拒絕這樣的罕見可能性，你就犯了斑馬大撤退(Zebra retreat)這樣的認知偏差。
從後續的新聞發展中，醫護朋友們是否看到了熟悉的場景，我們的文化又把矛頭指向了發射飛彈的中士，要有個替死鬼，開始污名化這個中士的全部。當過兵的朋友，是否公差作不完，文書作不完，遇到高裝檢及演習更是忙翻了，覺都沒的睡。所以以下的新聞構出的場景，你以為那個機會高。
(1) 系統性的錯誤，讓疲勞的中士誤射了飛彈。
(2) 中士當玩電動玩具，把飛彈射了出去。
(3) 陰謀論，有人要引起兩岸的戰爭。
由機率的觀點，你我都知道(1)的可能性最高，而這後續的場景不是就活生生的出現在我們的工作中，廉價的健保，少數民眾重覆及浪費醫療資源，醫護人員有處理不完的病患；醫院的評鑑要求，醫護人員有作不完的文書作業；醫護人員過勞下，出事了總是追究個人的錯誤，而不是想想這個醫療系統造成個人犯錯，出事了個人也往往要承擔巨大的精神及金錢壓力，而那幕後的那隻醫療黑手又負責了什麼。
在雄風飛彈誤射事件中用到的診斷技巧分別是疾病劇本、貝式推理及奧卡姆剃刀，若你有興趣歡迎您來參加九月在台中及十月在嘉義的活動。
Written by LI-WEI LIN, MD, MS. © emdxhouse.com & LW LIN. All rights reserved.
Reference
[1] 魯爾夫‧杜伯里, 思考的藝術: 52個非受迫性的思考錯誤
[2] Huang SY, Yao M, Tang JL, Lee WC, Tsay W, Cheng AL, Wang CH, Chen YC, Shen MC, Tien HF. Epidemiology of multiple myeloma in Taiwan: increasing incidence for the past 25 years and higher prevalence of extramedullary myeloma in patients younger than 55 years. Cancer. 2007 Aug 15;110(4):896-905. PMID 17594697
[3] Theodore Wun. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. http://emedicine.medscape.com/article/206598-overview