45歲的湯姆士先生凌晨三點鐘劍突下(心窩處)劇痛痛醒，疼痛會輻射到背部，同時合併冒冷汗現象。湯姆士先生因疼痛坐立難安，由妻子叫了救護車送至了急診室。其生命徵象為體溫攝氏35.8度，心跳90下/分，呼吸20下/分，及血壓 150/100毫米汞柱。湯姆士先生身材中等肥胖，有抽煙習慣，平時沒有健康檢查習慣，也不知是否有慢性疾病，這是他第一次如此的狀況發生。在進行理學檢查時，發現湯姆士先生在上腹處有壓痛但沒有反彈痛，但湯姆士先生自覺的疼痛(VAS 9/10)遠大於壓痛，而背部卻沒有任何敲痛；湯姆士先生痛到全身泠汗直流，而四肢的脈搏沒有明顯差異。

面對著疼痛難耐的湯姆士先生，從病史及身體理學檢查獲得的初步有限的資訊，要推測湯姆士先生到底發生了什麼事，這樣的推理過程叫作"溯因推理"，也是我們臨床所說的"鑑別診斷"(differentilal diagnosis), 心中有了鑑別診斷，才能安排進一步的檢查或治療來證實最後的診斷。如何進行鑑別診斷的臨床推理，有許多被提及的系統性推理方式，將病患的臨床資訊統整將可能的鑑別診斷分門別類的列出來: 

Vindicates鑑別診斷法: Vascular(血管), Infection/Inflammatory(感染/發炎), Neoplastic(腫瘤), Degenerative(退化性), Iatrogenic/Idiopathic(醫源/不明原因), Congenital(先天), Autoimmune/Allergic(自體免疫/過敏), Toxin/Trauma(毒物/創傷), Endocrine/Metabolic(內分泌/代謝), Something else/pSychological(其他/精神)

器官系統鑑別診斷法: 神經，心血管，肺部，腸胃，腎臟，內分泌，感染…

以上這二種方法能把所有可能的鑑別診斷包含在內，但學生在學習時比較偏向一個個系統或器官在思考，但面對臨床充滿未知及不確定的情境下，學習綜合分析病患的資訊，而非依器官系統的思考鑑別診斷，這樣的練習過程才能聯結及融合各器官的知識，面對臨床充滿未知及不確定的情境才有能力從大量訊息的泥沼中脫身。Todd Guth 醫師有個很好的醫學生學習鑑別診斷的推理口訣: SPIT(吐)

#Serious (嚴重的) 

#Probable (可能的)

#Interesting (有趣的)

#Treatable (可治療的)

經由這樣的練習，才有能力將Vindicates法及器官系統法依威脅性、可能性、可治性及稀少性作鑑別診斷的排列，畢竟列了十多種鑑別診斷等於沒有診斷。但面對急重症病患，時間緊迫、資訊有限，如何交插運用快思慢想，精進威脅分析及決策的能力，在時間壓力下如何先穩定病患，快速排除致命診斷，找出正確診斷才是第一要務，Less is More, 所以我自己更進一步精簡成SPA鑑別診斷思考術:

#Serious (嚴重的)

#Probable (可能的)

#Alternative (替代的)

湯姆士先生心窩痛合併背痛，致命(Serious)的鑑別診斷是急性心肌梗塞、主動脈剝離。但因為是半夜睡到一半痛醒，加上這個變因，最有可能(Probable)的診斷卻是膽絞痛(Biliary colic)或總膽管結石(CBD stone), 而替代(alternative)的次可能診斷可能是十二指腸後腹腔穿孔，也有可能是更少見的上腸繫膜動脈剝離(SMA dissection)，我也遇過全世界僅報告100多例的食道肌壁間剝離(intramural esophageal dissection)。

為何最可能的診斷是膽絞痛或總膽管結石而非急性心肌梗塞，這是因為這樣的疾病痛起來也可能像急性心肌梗塞或主動脈剝離，但它常常在飯後或睡夢中發生，所以半夜發作加深了這個病的可能。所以看一下超音波看看是否有膽結石或總膽管擴張，若有則膽絞痛或總膽管結石這樣的診斷的機率會更高。但會不會病人同時有沒發作的膽結石卻是有心肌梗塞，所以你會作一張心電圖看看有無STEMI，但要了解EKG卻是無法排除NSTEMI的。接下來獲得的資訊愈多，或病情有新的症狀產生，也許SPA中鑑別診斷的會增減或產生排序的變化，你就會產生一連串對應的決策及行動，而行動得來的結果會產生不同的後測機率，進一步從鑑別診斷中得到最終正確的診斷，但這一過程有時卻是崎曲波折，有時卻因病情變化太快或決定性症狀沒有出現，醫療無法攔截疾病的發展或延長獲得診斷的時間。

為何我沒把SPIT中的interesting和treatable放在SPA口訣中，因為臨床的狀況重點在病患到底是什麼診斷，而非病患的症狀可能是什麼有趣的或可治的疾病，是食道肌壁間剝離這麼少見有趣的疾病嗎? 還是根本是嚴重的十二指腸潰瘍這樣可治療的疾病而已。這樣的思考法可能產生基本機率忽視(base rate neglect)(選擇機率小的疾病)或好賭(playing the odds)/結果偏差(outcome bias)(選擇良性或預後良好的疾病), 而非貼近真實情況的鑑別診斷。

人類的大腦心智天生對於機率的判斷不敏感，最難的是從眾多的鑑別診斷依機率的可能性排序，而急診醫師面對不確定的臨床情境，會先穩定病患的ABC，同時根據初步有限的資訊，在時間急迫下分析面前這位病患此時此刻最嚴重(serioius)威脅為何? 最可能(probable)的診斷為何? 有雨天備案嗎(alternative)? Less is More, 一開始能過濾掉機會較低的鑑別診斷，讓急診醫師能在動態且不確定的情境下專注面對最可能的威脅而產生適當的決策與行動，所以你也可以運用這樣的SPA思考術來練習鑑別診斷推理，進而增進你在臨床推理中運用機率概念的能力。

Written by Li-Wei Lin, MD. MS.This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 3.0 License. (CC BY-NC-ND 3.0)

Reference

1. Todd Guth. When teaching analytical clinical reasoning, remember to SPIT.  http://www.ucdenver.edu/academics/colleges/medicalschool/education/academy

/Newsletter/teachingtips/Pages/tips-spit.aspx

2. Deirdre Bonnycastle. VINDICATES Mnemonic. 

http://medicaleducation.wikifoundry.com/page/VINDICATES+Mnemonic

3. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003;78:775-80.