本文為2016/10/15「醫師診斷能力提升工作坊@大林慈濟」新增課程內容。因當日其它部分討論反應熱烈，此部分較少著墨，特別製作此篇課後檢討。

即使當完了住院醫師，變成了主治醫師，到了小小的醫院避難，每天還是可以遇到很多違反基本邏輯的做法，滲入工作中每一細索的步驟。照著別人做，久了好像也不覺得哪裡有問題了。有時護理師問我：「護理記錄要寫“For What?“；病人問為什麼要做這個？」某些時刻我的答案是：「因為沒有邏輯,所以記錄不好寫，流程不好解釋。」我倒是不覺得誰讀完了此文，可以有很大的進化。但對我而言，場面的控制，流程的精緻，可以使工作過得稍微愉快些，也當苦悶上班中的笑話吧。

以簡單的檢查否定明顯的異常，未考慮檢查的限制及偵測範圍。在此案例中，可考慮的其它診斷，起碼包括了肺栓塞，極早期的心肌梗塞，一氧化碳中毒，酸中毒合併灌流不足等。

大部分的人都聽過也同意，抗生素的抗藥性可以經由篩選(Antibiotic resistance selection)。在一個近期即反覆發作的感染，因遵守照上一次打第三代抗生素，而忽略Quinolone類，抗藥性快速產生的特性，換一類抗生素是較合理選擇。

在有惡化的狀況下，詢問是否有新問題時，得到的答案，是依舊有的脈絡搜尋。依此脈絡，可搜尋到故有問題的惡化，而將忽略新生的問題。

可能有殘餘在腸道的血液，所以黑便是正常的，這句話本身是正確的。但在A2 Ulcer這種較高的Rebleeding Risk下，病患回家後若發生Rebleeding，當未合併吐血時，也是同樣的繼續黑便，造成病患及其家屬無法區別。屬於某種"Contextual Error"。

和上一個例子類似，血胸或氣胸這兩種狀況，屬於檢查結果，並不屬於症狀的一種，家屬是無法偵測的。

JAMA上有一文章表示：醫師通常對治療的效果和副作用有高估的傾向(http://ja.ma/2c2lxqr )，Af Stroke Prevention的數據在此(http://www.sparctool.com/)。若一個沒有風險因子的人也會中風，在吃了藥之後就不會中風了，應當屬於電台仙丹等級吧。

心之所向，一定可以自圓其說。聽起來，比較像是Congestive Heart Failure吧。用專門的字眼，這叫「Confirmation Bias」。 

有些人會回答應該搜尋其它感染源，但其實這是很典型上呼吸道感染後肺炎的症狀，在CxR上找不到的肺炎，有時在CT上一大片，但若已經確定肺炎只有一點之後呢？肺炎的嚴重度評估大致包括病患個人風險，範圍大小，即當前生理狀況三個部分。CRP比較偏向累積性的發炎指標。若已能在CT上確認大小，病患本身並無特殊危險因素，口服抗生素是可行的。

這個例子和上一個核心是相同的，在上一個例子中，CT肺炎範圍小和極低的PSI証據強度高於單純抽血CRP高。在這一個例子中，CT上已呈現Pancreatitis的証據強度也高於抽血顯示正常Lipase/Amylase的証據力。

這兩個例子核心是相同的。在第一個例子中，通常遊民或低社經階層，就醫的可近性較低，在症狀和病情較嚴重時才會到醫院，但卻因為其它因素，容易被簡單處理。當看著TED上幫助貧窮的影片，我想每個人都會覺得應該好好幫助窮人，但工作上…？！在第二個例子中，就一般狀況而言，疼痛程度越高，我們期待對疼痛的反應會越劇烈。但當遇到一個疼痛的反應很劇烈的病人，我們卻想：先不要理他？！

這三個例子核心是相同的，都是隨便抓一個數值/診斷，射箭再畫靶心。在第一個例子中，完全沒有相關的症狀，懷疑在該瞬間突然Aortic Dissection雖然在機率上也未盡合理，尚比懷疑UTI引起下背痛合理。第二個例子中，以退縮行為表現躁症是相當不合理的。在第三個例子中，則以Hepatic Encephalopathy作為類似Syncope的短暫意識喪失的起因，但Hepatic Encephalopathy是Altered mental status的起因，卻不是Syncope的起因。

 這個例子和上述類似。多年來看過這麼多KUB，除了拉肚子三十次的那幾個，還沒看過沒有「宿便」的。所以偶然間可以聽到這樣的對話。醫師：「你這X光有點便秘哦！」病人：「可是我今天拉肚子耶。」醫師：「那應該是還沒拉乾淨吧？！」

許多人受到「Rule-Out the Worst Case」這樣教條的制約，像是在這個季節受到「痠痛發燒就是流感」的制約。什麼Case都抽三次血，只為了排除AMI，或交給下一班？肚子痛，排除了上腹痛合併交感症狀，和初始即明顯STEMI的個案，於上文中時間點為：需要追蹤多次TnI才能確診的NSTEMI，相對於80歲 WBC 28.5K ，你選擇哪一個做為追蹤的主體呢？

這兩個例子的核心是相同的，都遵守著急診的“Brain Less Simple Reflex“。第一個例子遵守的原則是這樣：「若膽紅素上升，就排腹部超音波。」第二個例子遵守的原則是：「意識改變的病患，先作Brain CT排除腦出血。」若在AI的講法，這樣的行為稱作Stateless Simple Reflex。在第一個例子裡，Rhabdomyolysis本身即是T-Bil上升的原因 ，在具良好表達能力且缺乏其它支持膽管炎的症狀下，腹部超音波有發現的機率即低。在第二個例子，若是腦中曾經因實質的出血而造成意識喪失，則低血糖恢復後應當有殘留症狀，或者，猜的是低血糖合併SAH且僅合併暫時性意識改變且合併為無痛性的SAH且合併後續無任合相關主訴(持續性頭痛，嘔吐)又合併補完葡萄糖病人剛好醒來這樣的組合呢。

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