有沒有搞錯，闌尾炎這麼簡單的疾病怎麼可能診斷不出來？

腹痛大師Cope爵士曾說過"闌尾炎是偉大的腹痛模仿者，掌握了闌尾炎就等於了解如何診斷急性腹痛。"

"Acute appendicitis can mimic any intraabdominal process; therefore, to know acute appendicitis is to know well the diagnosis of acute abdominal pain." – Sir Zachary Cope (1881-1974)[1]

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闌尾炎是在概念上是簡單的疾病，卻有不簡單的變化，那天沒診斷不出來或延遲診斷也不要太訝異，因為僅有50%的闌尾炎是典型表現，什麼是闌尾炎的典型表現，就是"痛吐痛燒"。[2]

在解釋痛吐痛燒之前要先了解二件重要的胚胎及病生理觀念: 內臟痛及體壁痛[3]

內臟痛

顧名思義，當臟器缺血，中空臟器擴張或收縮，臟器受到化學(如胃酸)或炎性傷害，或腸繫膜受到拉扯會產生內臟痛，而因為這些器官缺乏豐富的神經，痛覺通常是模糊的，會傳導到中線至其相對應的位置(如下簡表)，這可以是鈍痛也可以是絞痛，可以是持續的也可以是陣發的。因為缺乏神經，不可以由痛的程度來決定疾病的嚴重程度。

胎胚	器官	腹痛位置
前腸	食道、胃、十二指腸	上腹
中腸	小腸至橫結腸中段	肚臍
後腸	橫結腸中段至直腸	下腹

 

體壁痛

當腹膜受到刺激就會產生體壁痛，相對於臟器有較多的神經支配，所以痛覺比內臟痛嚴重，也會有局部壓痛，當腹膜的刺激愈來愈多，就會產生腹膜炎徵象: 反彈痛(rebound tenderness)及肌肉僵硬徵象(muscle guarding)。

闌尾是一條盲端管狀結構, 位在小腸(迴腸)及大腸(盲腸)的交界處(ileocecal valve，迴盲瓣)下方，當闌尾的管腔因任何原因阻塞時就產生了闌尾炎。

闌尾炎是症狀有時序的疾病，記憶口訣"痛吐痛燒"

1. 肚臍周圍痛或上腹痛，偶會全腹痛

闌尾管腔阻塞，造成管腔擴張產生了內臟痛，闌尾屬於中腸，所以病患在闌尾炎的初期會覺得肚臍周圍模糊痛，但因為內臟痛神經的分佈其實有重疊，所以許多病患呈現上腹痛，少數是全腹痛的。

2. 嘔吐、噁心、沒胃口

嘔吐不代表是急性胃炎或腸胃炎，只要平滑肌中空器官阻塞就會引起嘔吐，所以輸尿管結石的病患會痛到吐是一樣的道理。當闌尾炎阻塞而管腔因發炎的腸液愈積愈多擴張時，接下來當然會有沒胃口、噁心、嘔吐現象。

3. 右下腹痛(轉移痛)

接下來闌尾發炎由內壁往外壁延伸，開始刺激腹膜時就產生了體壁痛，體壁痛會蓋過內臟痛的痛覺，所以病患會覺得痛覺轉移右下腹，右下腹會有壓痛，當闌尾炎愈來愈厲害，甚至產生續發的腹水，此時理學檢查會有反彈痛或肌肉僵硬等腹膜炎現象。

4. 發燒

到最後發炎愈來愈厲害，甚至續發感染，想當然爾就發燒了。

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問題一，沒有右下腹痛就可以排除闌尾炎?

答案是否定的。

最常被提及診斷闌尾炎的體徵是麥氏點(McBurney's point)壓痛(M點)，這個點就是由肚臍畫一條直線到腸骨前上脊，把這條線用兩點分成三段，靠腸骨前上脊的那一個點就是麥氏點，其實就是闌尾接到盲腸的基部。但每個人盲腸的位置會隨著升結腸長度的不同，闌尾的基部當然也不一定會在麥氏點上(H點高位盲腸，L點低位盲腸闌尾基部)，而病患闌尾炎最嚴重的部份也不一定在基部。

而闌尾相對於盲腸的走向也是因人而異，不同的研究結果的統計也不盡相同，但數字不重要，因為無法事先預知病患闌尾的位置。

Retrocecal/Retrocolic(最常見)(RC)：如果闌尾長一點或升結腸短一點(H點的闌尾)，病患呈現的就是右腰痛，甚至右側腎臟次發性感染，尿液顯現膿尿加上發燒，當然會被診斷為急性腎盂腎炎。

Pelvic(P)/subcecal(SC): 闌尾炎的位置會偏下方一點，若是女性當作骨盆腔炎症，但骨盆腔炎通常是二側，單側時要考慮到闌尾炎，而這在個位置發炎時也容易刺激附近的輸尿管，所以有時會有膿尿的情形，會被誤以為是泌尿道感染。筆者也遇過低位的盲腸且闌尾較長(L點的闌尾)，剛好位在骨盆腔的正中，膀胱的正後方，內診的表現當然也像骨盆腔炎症，差一點沒診斷出來。

Pre-ileal(Pr)/Post-ileal(Po)(最少見): 在這個位置闌尾炎會刺激遠端迴腸，所以病患可能會腹瀉，而被當作成腸炎。但闌尾炎若到後期發生了破裂，發炎的液體可以在腹腔的任何位置形成腹內膿瘍，膿瘍刺激附近的腸子就有可能造成腹瀉。筆者曾遇過病人的闌尾炎在這個走向，且其闌尾10公分長剛好在肚臍的正下方，所以病人沒有右下方痛，至始至終都都是肚臍痛。

那是否左腹痛就一定不是闌尾炎，對不起筆者也有遇到內臟轉位的病患，他的闌尾是在左下腹，但病人根本不曉得他內臟轉位的問題。

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問題二，右下腹痛的病人無反彈痛、無肌肉僵硬、無三大闌尾炎徵象可以排除闌尾炎?

答案是否定的。

若闌尾炎在體壁痛的初期，因為刺激的量不多，是不會有反彈痛或肌肉僵硬等腹膜炎的現象。另外若病人是retrocecal appendicitis，闌尾被盲腸蓋住，當然腹膜炎的現象會被延遲。而如果病患同時有時用消炎止痛藥或抗生素，在這些藥物的作用下腹膜炎的現象會被掩蓋住。筆者有遇過闌尾炎已經破裂形成腹腔內膿瘍，因為病患剛好有其他疾病正在服用消炎止痛藥及抗生素，完全沒有反彈痛及肌肉僵硬的現象。

Psoas sign: 讓病患左側躺把右大腿往後伸展，若病人是retrocecal appendicitis, 且appedix剛好躺在腰大肌上或發炎的液體刺激到腰大肌，這個動作會拉扯腰大肌，引發疼痛。但任何引起腰大肌發炎的狀況均會有陽性反應，如腰大肌膿瘍或感染性椎間盤炎，非闌尾炎獨有。

Oburator sign：讓病患平躺，把右大腿彎曲內轉，若病人是pelvic appendicitis，且apppendix剛好躺在閉鎖孔肌上或發炎的液體刺激到閉鎖孔肌上，這個動作會拉扯閉鎖孔肌引發疼痛。同理有沒有此徵象，不能說無或有闌尾炎。

Rovsing's sign：最原始的描述是把左手壓在病人的左下腹(降結腸處)，用右手往反大腸蠕動的方向壓迫，造成盲腸及闌尾的膨脹而引起右下腹疼痛。但是這樣的機轉並不十分正確，反而是壓迫左下腹，這樣的力量往右下腹傳遞, 讓發炎的闌尾與腹膜摩擦產生體壁痛，所以任何右下腹發炎的結構都有可能有陽性反應。但其敏感性30.1%和特異性84.4%，有無Rovsing's sign無法診斷也無法排除闌尾炎。[4]

如何做三大闌尾炎徵象的影片聯結: Psoas. Oburator, and Rovsing's signs

也許以上是我一方之言，接下來我們來看看實証的結果如何。在討論之前，先幫各位格友複習2015年部落格開版時介紹的概似比(likelihood ratio)觀念，對我們下面要討論的問題才能快速的上手。[5]

陽性概似比（Positive likelihood ratio, LR+) 等於敏感性/(1-特異性)，其意義為「當檢驗結果為陽性時，病人罹患疾病的機率是沒有罹患疾病機率的幾倍」。當LR+ > 10，得病機率的增加才是較有意義的。

陰性概似比（Negative likelihood ratio, LR-) 等於(1-敏感性)/特異性，代表的是「當檢驗結果為陰性時，病人罹患疾病的機率是沒有罹患疾病機率的幾倍」。當LR- < 0.1時沒有得病的機率才是較有意義的。

LR-	Probability
0.1	-45%
0.2	-30%
0.5	-15%
1	0%
LR+	Probability
1	0%
2	+15%
5	+30%
10	+45%

由上表概似比的整理，來看下表體徵的有無在闌尾炎統計的結果，可以發現沒有任何一個體徵LR+ > 10或LR- < 0.1。所以單單用腹膜炎的有無，三大闌尾炎體徵的有無，是無排確診及排除闌尾炎的。[6,7,8]

體徵	LR+	LR-
肌肉僵硬	2.48	0.57
反彈痛	1.99	0.39
Psoas sign	2.31	0.85
Oburator sign	NS*	NS*
Rovsing's sign	2.5	0.7

*NS表示無統計學意義

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問題三，有轉移痛可以確定的闌尾炎?

答案是否定的。

筆者有遇過上腹絞痛，在觸診發現右下腹痛，電腦斷層顯示是小腸大腸炎，但病患在終端迴腸發炎特別厲害，在終端迴腸的周遭已引起局部的腹膜炎(終端迴腸炎)。也許你會說上腹絞痛本來就像腸炎，但筆者也曾遇過孕婦闌尾炎先上腹絞痛、吐，交班說是急性胃炎晚一點可以出院，但再度視診時卻已有右下腹壓痛。也有遇過闌尾炎術後仍然腹痛沒有緩解，原來是急性胰臟炎(上腹痛)發炎的液體往右下腹流引起次發的闌尾炎。

那是否直接右下腹痛就可以想其他疾病，如憩室炎、輸尿管結石。但筆者也曾遇過孕婦闌尾炎一開始就是以右下腹痛表現的。來看下表的結果來看，轉移痛的有無也是沒有達LR+ > 10或LR- < 0.1。[8]

症狀	LR+	LR-
轉移痛	2.06	0.52

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問題四，正常的WBC及CPR可以排除闌尾炎?

答案是否定的。

檢驗	LR+	LR-
WBC > 10000/uL	2.47	0.26
WBC > 20000/uL	3.47	0.81
CRP > 1 mg/dL	1.97	0.32
CRP > 2 mg/dL	2.39	0.47
WBC > 10000/uL + CRP > 0.8 mg/dL	23.32	0.03

不管是正常的白血球數(<10000/uL)或CPR(< 1 mg/dL), 其LR-均沒有小於0.1，所以正常的白血球數及CPR均無法排除闌尾炎。但若把白血球數及CPR合在一起看，LR+ > 10及LR- < 0.1，是不錯的結果，但貝式機率：後測機率(後測的勝算比)=前測機率(前測的勝算比)x概似比。[8]所以若臨床上闌尾炎的前測機率很高就算概似比很低，相乘產生後測機率的結果不低，還是會有闌尾炎的可能。而在問題三中終端迴腸炎及急性胰臟炎卻表現像闌尾炎的病患，你覺得其白血球數不會大於10000/uL而CPR不會大於0.8 mg/dL嗎?

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問題五，結合臨床表現及檢驗的Scoring system可以排除或確認闌尾炎?

答案是有點機會，但看起來不太保險。

Alvarado score
Feature	Score
Migration of pain	1
Anorexia	1
Nausea	1
Tenderness of RLQ	2
Rebound pain	1
Elevated temperature	1
Leukocytosis	2
Shift of WBC count to the left	1
Total	10

急性闌尾炎的評分系統最常被提及的是1986年問世的Alvarado score，記憶的口訣是MANTRELS，總分1-4排除闌尾炎，總分5-6建議觀察，而總分7-10分建議手術。但其實原始的研究中，這三組分數中闌尾炎佔的比率分別是30%，66%及93%，表現的不是太好。[9]其實許多針對Alvarado score在臨床應用的後續研究，不同的研究有不同的結果，2007年McKay的研究認為總分1-3分可以排除闌尾炎，4-6分建議安排CT, 而7-10分建議外科會診。[10]那拿2011年Ohle的系統性回顧分析42篇研究的結果來看，以總分五分以上來看其診斷闌尾炎的敏感性為99%，所以若1-4分可以排除闌尾炎(SnNOut*)。但以總分7分以上來，診斷闌尾炎的特異性僅有81%，所以無法確定診斷闌尾炎(SpPIn*)。[11]但以總分5分來切，其敏感性也不是100%，但病患看的多或運氣很好，還是會有機會遇到總分1-4分的闌尾炎。

*Negative results from highly sensitive tests can rule a diagnosis out (sensitive, negative, out = SnNOut),指高敏感性(>95%)的測試陰性結果可以排除診斷。

*Positive results from highly specific tests can rule a diagnosis in (specific, positive, in = SpPIn)，指高特異性(>95%)的測試陽性結果可以確立診斷。

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問題六，US和CT可排除或診斷闌尾炎?

答案是有機會，但不保証百分百。

超音波用來診斷闌尾炎最重要的表現是掃描到增厚、無法壓扁且外徑大於6mm的闌尾。[12]超音波被建議用在懷疑患有闌尾炎的兒童及孕婦身上，而超音波最大的問題在診斷的精確度非常依賴操作者的能力，及不適合太胖的病患(皮下脂肪太厚，影響超音波掃描腹腔內結構)。根據Terasawa的系統回顧分析超音波對診斷闌尾炎其敏感性僅86%，而特異性僅81%，不管在排除或確立闌尾炎表現都不夠好。[13]筆者曾遇到一孕婦一開始就右下腹悶痛，也無腹膜炎現象，其超音波並沒看到闌尾，最後其開刀的結果是闌尾炎，為何超音波看不到闌尾，因為此病患闌尾在retrocecal的位置，剛好盲腸充滿腸氣，超音波被腸氣擋住，而要由下腹部中間往右下腹掃描卻又被子宮擋住。所以超音波看到說有闌尾炎不是件易事，但沒看到說不是闌尾炎就更是一件難事。

那腹部電腦斷層診斷闌尾炎的準確度應該更好才對，Terasawa同一篇系統性回顧分析了十二篇混合無顯影劑、有靜脈或腸胃道顯影劑的腹部電腦斷層研究，顯示電腦斷層對診斷闌尾炎的敏感性為94%而特異性為95%。

電腦斷層常被批評的課題主要在輻射線暴露、顯影劑副作用及等待電腦斷層的時間，所以愈來愈流行無顯影劑電腦斷來避免顯影劑的副作用及減少電腦斷層的等待及檢查時間，Hlibczuk對此進行了系統性回顧分析，其敏感性稍為下降為92.7% 而特異性為96.1%。[14] 

其實為何有闌尾炎但在電腦斷層上卻看不出來，最大的問題在病患缺乏腹內脂肪，[15]因為病患太瘦時所有的腸子擠在一起，會難以辨識出迴盲瓣下方出現的闌尾。若病患腹內脂肪多就變成天然的顯影劑，腸子之間分的開很容易辨認闌尾。而闌尾炎時周圍的腹內脂肪會有發炎的變化(fat strainding)，也易幫助辨認出闌尾炎來。在缺乏腹內脂肪的病患，靜脈或腸胃道顯影劑可以增加一些機會幫助辨認出闌尾炎，但也不是百分百，所以如果電腦斷層看不出所以然來，還是要回歸臨床判斷。而有時病患右下腹痛不是闌尾炎，靜脈顯影劑可以幫助診斷其他病灶。

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闌尾炎的診斷最終還是靠臨床判斷，詳細的病史及體徵還是診斷闌尾炎的不二法門，而在兒童及老年病患取得正確病史及體徵相對困難，在這二個族群錯過或延遲診斷的機率也較高。闌尾炎診斷的困難點有三：1. 是否有典型的發作型態。2.闌尾解剖位置的個人變異。3. 時間。第1、2點無否是先得知的，而時間永遠是診斷的朋友及敵人，當痛吐痛燒都出現了，當然是闌尾炎機率很高，但如問題六中的孕婦其闌尾被大腸及子宮擋住，當出現腹膜炎時是否已造成闌尾破裂。所以到底是出院觀察、留院觀察、安排影像檢查、或直接手術，在病史、體徵、血液檢查、超音波及電腦斷層均無法提供百分百的準確率狀況下，臨床上只能依當時的現況安排最適當的決策。而何時才能正確診斷闌尾炎，如同問題三中急性胰臟炎引發次發闌尾炎的病例，大概只有在切下闌尾後在顯後鏡下的那一刻才能有答案。

 

Written by Li-Wei Lin, MD. MS.This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 3.0 License. (CC BY-NC-ND 3.0)

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Reference

1. Cope Z, Silen W. Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Oxford: Oxford University Press, 2005.

2. Murphy JB. Two thousand operations for appendicitis, with deductions from his personal experience. Am J Med Sci 1904;128:187-211.

3. Types of Abdominal Pain. http://www.emtresource.com/emergencies/ abdominal-pain/types-of-abdominal-pain/

4. Davey WW. Rovsing's sign. British medical journal. 1956;2:28-30.

5. Likelihood ratios in diagnostic testing. https://en.wikipedia.org/wiki/Likelihood_ratios_in_diagnostic_testing 

6. Kharbanda AB, Taylor GA, Fishman SJ, Bachur RG. A clinical decision rule to identify children at low risk for appendicitis. Pediatrics. 2005; 116:709-16.

7. Steven McGee. Evidence Based Physical Diagnosis. Missouri: Saunders, 2007.

8. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004;91:28-37.