"肺栓塞是難以捉摸的百變女郎!" – V6

關於如何診斷肺栓塞在先前的文章[氣劍之爭：交班困境之只有D-Dimer]已有精采的討論，但為何我們還是會錯過?

所以今天要用不同的觀點談談肺栓塞。

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案例一：

56歲女性，無任何過往病史，突然性呼吸喘，血氧88%，胸部X光肺葉無異常浸潤，無心臟擴張。

案例二：

45歲女性，乳癌合併骨轉移病史，呼吸喘數日，合併右下肢腫脹。

以上二例應該沒有人不去想肺栓塞這個診斷，以上二例就是肺栓塞典型的表現。但是世界的運轉並不如我們想像，以下案例三就是很好的例子。

63歲女性因胸痛一天至心臟科看診，她在當日被安排入院。她說在深呼吸及平躺時會胸悶，但在坐起身體往前彎時症狀會改善(典型心包膜炎症狀)。她無任何過往特殊病史，理學檢查正常，胸部X光呈現輕微肺部充血及左胸輕微肋膜積水，白血球及CPR上升, 心電圖呈現胸前導極凹向上的ST波段上升, 綜合以上表現診斷為心包膜炎。但在隔天預計出院的早上，病人已無症狀但血氧卻在92至98%之間變動。後續安排了D-dimer及電腦斷層血管攝影檢查，而結果竟然是右側多處肺栓塞。[1]

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但你看完了任何肺栓塞的文章或章節，你有沒有覺得很奇怪，肺栓塞寫的方式和你唸到其他的疾病有點不一樣，它絕大多數的篇幅都在教你如何排除肺栓塞而非在診斷肺栓塞。因為肺栓塞是百變女郎，是偉大的模仿者，靜脈血栓(VTE)的發生率在白人約千分之一，而在台灣大概只有萬分之1.6，相對其模仿的疾病其發生率較低，如果每個類似症狀的病人都去切個電腦斷層血管攝影排除或診斷肺栓塞，大概醫師及病人都會瘋掉，所以才會有一堆臨床決策計分工具(如Well's Score及PERC rule)及D-Dimer運用的產生。

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那天你錯過了肺栓塞這個診斷，或延遲了肺栓塞這個診斷，也許如案例三，是否會被說深呼吸會胸悶，就是肺栓塞中的肋膜痛症狀，應該要想到肺栓塞啊，為何會錯過?但持平的來看，在出現血氧92%這個徵象之前，深呼吸會胸悶加上平躺會胸悶及前傾會改善，根本不會認為有肺栓塞的可能，所以沒有到達分歧點之前，幾乎不會把肺栓塞放入鑑別診斷之內。

所以我們要如何公平看待錯過肺栓塞這件事，前人把被臨床懷疑肺栓塞的500位病人，經檢查後分成有肺栓塞及無肺栓塞二組，其症狀及徵象如下表所列 [2]。我們總是說肺栓塞最常見的心電圖變化就是sinus tachycardia，但又如何呢? 在有及無肺栓塞二組之間根本無統計學意義，而且還是24%比23%，其實用想的也知道，緊張而過度換氣喘的病人或肺炎發燒的病人，常常也心跳大於每分鐘100下，你會每個病患都去想肺栓塞嗎?而突然的喘，是否就是肺栓塞，的確二組是有統計學意義的，但78%比29%，表示在你非肺栓塞的病人中卻有近三分之一是突然喘起的，也許是氣喘、肺水腫或是氣胸發作，這才是臨床的困境，在突然喘的病人中你以為是肺栓塞卻有35%的機率她不是肺栓塞。那發燒呢?應該是感染吧，而且在無肺栓塞這組中佔了21%，而且是有統計學上的意義，但可惜的是大家的內心要崩潰了，在確定有肺栓塞這組竟然7%有發燒，天啊!我到底要如何診斷或排除肺栓塞，總不能有下表中症狀及徵象的病人都當作是肺栓塞的候選人，都去算Well's score、PERC rule、驗D-Dimer及作CTA吧?

	PE(+) N=202	PE(-) N=298	P
	%	%
Symptoms
Dyspnea(sudden)	78	29	<0.01
Dyspnea(gradual)	6	20	<0.01
Orthopnea	1	9	<0.01
Chest pain (pleuritic)	44	30	<0.01
Chest pain (central)	16	10	<0.05
Fainting	26	13	<0.01
Hemoptysis	9	5	NS
Cough	11	15	NS
Palpitation	18	15	NS
Signs
HR > 100/min	24	23	NS
Cyanosis	16	15	NS
BP < 90 mmHg	3	2	NS
Neck vein distend	12	9	NS
Leg swelling(one)	17	9	<0.01
Fever >  38°C	7	21	<0.01
Crackles	18	26	NS
Wheezes	4	13	0.01
Pleural friction rub	4	4	NS

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所以這就是為何常常錯過肺栓塞的原因，肺栓塞和許多更常見的疾病有相同的表現，在一篇急診的研究高達三分之一的病患在入院後或急診返診中才被診斷出之肺栓塞[3]。上表中，肺栓塞的病人中有4%有wheezes的徵象，所以在這一篇急診錯過肺栓塞研究中，在入院後才診斷肺栓塞的病人中，分析其有統計意義的相關因子中，依統計強度分別為COPD(OR 4.3)、absence of syncope (OR 4.3)、asthma (OR 3.4)及cough (2.5)。而在急診二度返診才診斷肺栓塞的病人，有意義的相關變數分別為hemoptysis (OR 5)、pleuro-mechanical pain (OR 3.6)、fever (OR 2.7)、pulmonary infiltrate (OR 2.5)、abscence of dyspnea (2.3)。所以可以看出在有類以常見疾病表現者，如COPD、Asthma病史發生喘的病患及有肺浸潤及發燒像肺炎的表現，或沒有出現肺栓塞常見的表現如喘者，特別容易造成錯過或延遲診斷。

在現實上我們只會把診斷出肺栓塞的病人拿出來討論，當他人問起為何會想到肺栓塞這診斷呢? 也許會聽到說病人突然喘及心跳快啊(但急性肺水腫的病患不是也如此嗎?)，也許會聽說是喘的程度跟胸部X光無法配合(但氣喘或慢性阻塞性肺病也不是如此嗎?)。但我們很少聽到同事或醫療同業討論那個病患懷疑肺栓塞但作完電腦斷層血管攝影卻是陰性的結果，更少會聽到在一腎功能不良但懷疑肺栓塞的病患打完顯影劑但電腦斷層血管攝影卻是陰性的事情。我們總是分享中奨喜稅，卻隱藏摃龜悲傷。但在一篇荷蘭的研究中，662名懷疑肺栓塞的病人中，最後納入研究的589名病患中，僅有73名(12.4%)是肺栓塞。其他516名不是肺栓塞的病患中，佔最多診斷的病患是非特異性的胸痛及呼吸急促(42.６%)，而第二多的診斷是肺炎(13%)[5]。

Diseases	N	%
Non-specific thoracic pain/dyspnea	220	42.6
Pneumonia	67	13.0
Other, clinical relevent	65	12.6
Myalgia	61	11.8
Others, clinical less relevent	27	5.2
Asthma/COPD	25	4.8
Panic disorder/Hyperventilation	21	4.1
Respiratory tract infection	12	2.3
Heart failure	7	1.4
Pericarditis	6	1.2
Lung cancer	5	1.0

那也許你會說突然喘起來的比較像肺栓塞啊，但在這個研究中把沒有肺栓塞的病人分成臨床有相關診斷(肺炎、氣喘、慢性阻塞性肺病…等)疾病及臨床較無相關診斷(非特異性痛及喘、肌痛…等)，若有突發性喘的現象，比較偏可能是有臨床有相關診斷這組疾病，其概似比為1.6(1.1-2.4), 所以說有突發性喘就是肺栓塞而非其他疾病，這樣也不符合事實。

那不是設計一堆臨床決策評分系統及運用D-Dimer檢驗來排除肺栓塞嗎? 這樣就可以減少病患暴露輻射線及顯影劑副作用的風險。但拿肺炎的病患為例，若Well's score > 4或 D-Dimer陽性，則得肺炎的機會增加，概似比LR為1.52(1.26-1.83)。若二者均有則得肺炎的機會更是增加，勝算比OR 為2.7(1.6-4.8)。所以在認為是肺炎的病人去算肺栓塞評分系統及測D-Dimer到底是增加還是減少安排電腦斷層血管攝影的機率?

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那可以用心電圖來診斷肺栓塞啊，比如說S1Q3T3, 但與其說S1Q3T3是right heart strain，不如說它是acute cor pulmonale，它會在肺栓塞、支氣管痙攣、氣胸及任何急性肺部疾病出現，它既不敏感也不具特異性，而且9%至26%的肺栓塞的病患其心電圖是正常的[6]。反而如果看到有同時在前壁中隔及下壁導極有diffuse T waves inversioin, 不要想到心臟缺血這反而是大片肺栓塞非常特異的表現, 其特異性為96%但敏感性僅為87%[7]。

那可以作心臟超音波啊，但最重要的問題是在肺動脈要達50%至75%阻塞才會看到右心衰竭的現象，在達到這個程度之前是看不出右心變化的。說真的我最近才安排了一個有心臟超音波呈現OD sign (Parasternal short axis view: 右心室擴張成O型把左心室壓成D型)的病患進行電腦斷層血管攝影檢查，但最終卻是吸入性肺炎而非肺栓塞[8]。

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肺栓塞診斷之路最終還是困難重重，診斷出來之時也不要太高興，也許你以為的關鍵點在其他類似的疾病也會出現。而錯過了診斷也不要太悲傷，也許你遇見病人時疾病還沒走到可辨識的分叉點。當然肺栓塞的診斷之路，更正確的說是排除之路，不可避免的會安排很多最後是陰性的電腦斷層血管攝影，最令人頭痛的是若是孕婦還是腎功能不良的病患下一步該怎麼辦? 診斷肺栓塞的議題永遠都談不完，但為何會錯過，我想應該說許多疾病都有類似的臨床表現，沒走到後頭，那最重要的表現出現前誰都分不出來。俗話說女人心海底針，面對肺栓塞就是如此情境，病人胸痛其心電圖有缺血變化及心臟酵素增加，你以為是NSTEMI，但卻是右心衰竭造成心肌酵素升高。病患高燒喘合併肺炎，但其發燒卻是肺栓塞造肺梗塞引起。那臨床該怎麼辦? 把急診醫師思考術SPA中嚴重的、可能的、替代的鑑別診斷放在自己腦海裏時時提醒，但SPA說起來容易但做起來又何嘗容易呢?

 

Written by Li-Wei Lin, MD. MS.This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 3.0 License. (CC BY-NC-ND 3.0)

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Reference:

1. Lee DZJ, Whittaker M, Al-Mohammad A. An unusual presentation of pulmonary embolism. BMJ Case Reports 2012;10.1136

2. Lee CH, Lin LJ, Cheng CL, Kao Yang YH, Chen JY, Tsai LM. Incidence and cumulative recurrence rates of venous thromboembolism in the Taiwanese population. J Thromb Haemost. 2010;8:1515-23.

3. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, Allescia G, Pistolesi M. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:864-71. 

4. Torres-Macho J, Mancebo-Plaza AB, Crespo-Giménez A, Sanz de Barros MR, Bibiano-Guillén C, Fallos-Martí R, Calderón-Parra J, de Miguel-Yanes JM. Clinical features of patients inappropriately undiagnosed of pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2013;31:1646-50. 

5. Erkens PM, Lucassen WA, Geersing GJ, van Weert HC, Kuijs-Augustijn M, van Heugten M, Rietjens L, ten Cate H, Prins MH, Büller HR, Hoes AW, Moons KG, Oudega R, Stoffers HE. Alternative diagnoses in patients in whom the GP considered the diagnosis of pulmonary embolism. Fam Pract. 2014;31:670-7.

6. Chan TC, Vilke GM, Pollack M, Brady WJ. Electrocardiographic manifestations: pulmonary embolism. J Emerg Med. 2001;21:263-70.

7. Josh Farks. Two EKG patterns of pulmonary embolism which mimic MI. EMCrit. http://emcrit.org/pulmcrit/two-ekg-patterns-of-pulmonary-embolism-which-mimic-mi/

8. Right ventricular strain. Vanderbilt Emergency Medicine. https://vimeo.ccom/106214780