"Time is Bowel" – Acute Mesenteric Ischemia

 

案例一，60歲的王先生，有心肌梗塞、心臟衰竭及心房震顫病史，中午吃完燒烤後，傍晚突然腹部絞痛後，過不久開始嘔吐及腹瀉，拉了二三次水瀉後開始拉出粉紅色的水便，來到急診室時8/10分腹痛, 全腹部壓痛，呈現腹脹但還沒出現反彈痛。

案例二，70歲的張女士，有糖尿病及尿毒症，每次血液透析後都會腹痛，這次血液透析後突然大痛，自述是一輩子最痛的痛，緊急被送至急診救醫。

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腸繫膜缺血(mesenteric ischemia)是個少見的腹部急症，每年的發生率在0.09-0.2%之間，佔急性腹痛住院案例僅1%左右。但雖然急性腸繫膜缺血十分少見，但其死亡率卻高達60-80%之間，24小時延遲診斷則存活率僅剩20%。所以如何早期偵測急性腸繫膜缺血，是個很重要但卻又十分困難的課題。[1-3]

上腸繫膜動脈(Superior mesenteric artery, SMA)由腹主動脈分出，支配十二指腸中段、小腸至遠端橫結腸的血流供應，而下腸繫膜動脈(Inferior mesenteric artery, IMA)則支配遠端橫結腸至直腸的血流，SMA支配腸道的缺血與IMA支配腸道的缺血其成因、症狀、治療不太相同，本篇部落文只討論SMA及SMV(Superior mesenteric vein)的腸繫膜缺血性腸炎。

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上腸繫膜血管血流阻塞時，會有下列四個時期的症狀發生，最主要的症狀是腹痛，而這些症狀不必然全部出現: 

1. 腹痛期: 這是血流供應受阻造成被影響的腸道內膜層(muscosal layer)缺血，這樣的腹痛是內臟痛, 它是模糊的, 可以是絞痛，也可以是持續痛。但缺血的痛往往又比一般的內臟痛要強烈，所以會有一個現象叫做"Pain out of proportion" (POOP), 難聽的話就是"我覺得很痛，但醫生不覺得我痛"，病患疼痛的表現遠大於觸診時壓痛的表現。但痛這種症狀很難去量化，真痛、怕痛、假痛、耐痛真的分不清。

2. 吐拉期: 嘔吐及腹瀉是因為腸缺血造成腸道排空(gut-emptying)。

3. 緩解期: 有些病患接下來可能有3-6小時的緩解期，這是因為腸道的神經受缺血的影響而不敏感。

4. 壞死期: 腹痛再度加劇，因為腸道已全層壞死，這時是體壁痛，所以會有反彈痛、肌肉僵硬等腹膜炎現象，腸道內的細菌也會跑到(translocation)腹腔及血流之中造成敗血症及休克。當然這時期有機會看到血便，甚至看到混著腸道壞死組織的血便。[1]

腸繫膜缺血，可以是急性也可以是慢性。根據缺血的成因，分成四種腸繫膜缺血: 動脈栓塞(arterial embolism)由心房震顫等疾病打出血栓塞住SMA。 動脈梗塞(arterial thrombosis), 如同冠狀動脈疾病般的動脈硬化過程，餐後腹痛又稱Intestinal angina，當SMA的動脈斑塊(plaque)破裂就會造成急性發作。SMV的靜脈梗塞(venous thrombosis)，一半的病患有深部靜脈梗塞(DVT)或肺栓塞(pulmonary embolism)的病史，病程相對緩慢。非阻塞性腸繫膜缺血(Non-occlusive mesenteric ischemia, NOMI)，通常發生於重症病患呈現低灌流狀態時。 [1-2]

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問題一，可否用靠病史、體徵及危險因子的有無來排除腸繫膜缺血的可能性?

其實根據先前的介紹，腸繫膜缺血的症狀根本就像急性腸胃炎的症狀，就算有血便，也不一定是腸繫膜缺血造成，因為感染性腹瀉的病患也會又吐又拉，也會有血便現象。到了腸繫膜缺血的後期才會出現腹膜炎現象，但嚴重感染性腹瀉或其他腹膜炎如急性闌尾炎也會吐拉及腹膜炎現象。2013年Cudnik醫生等人發表的一篇糸統性回顧及統合分析的文章，沒有腸繫膜缺血的危險因子，如心房震顫、冠狀動脈疾病、心臟衰竭、高凝血狀態、瓣膜疾患；沒有常見的腸繫膜缺血症狀，如吐拉、POOP、血便；及沒有常見的體徵，如廣泛性壓痛、腹脹、腹膜炎、心跳加速、低血壓、糞便潛血等，都無法排除腸繫膜缺血的可能性。因為在這些變因中，沒有一項敏感性超過95%，因為在以前的文章提過SnNOut，高敏感性的測試陰性結果可以排除診斷，但連最常提及的POOP敏感性竟只有5成左右。在下表的整理中只有急性腹痛的敏感性在60-100%之間，所以沒有任何急性腹痛是有機會排除腸繫膜缺血，但也不是很保險，因為60%及100%你要信那個數字。很可惜的是在這篇文章所回顧的研究並沒有針對這些變因作特異性分析，所以有這些變因出現是否能就能診斷腸繫膜缺血，依猜測應該也不會太好。[4]

問題二，是否能靠實驗室檢驗診斷或排除腸繫膜缺血?

腸繫膜缺血的症狀及徵象不具敏感性及特異性，不足以診斷或排除診斷。最簡單的方法，就是能否靠抽血的實驗室檢驗來幫助診斷腸繫膜缺血? 只要在教科書上讀過腸繫膜缺血相關章節的讀者一定會馬上提出三大實驗室異常: 白血球增加、乳酸增加及代謝性酸血症。

白血球增加(leukocytosis): 75-90%的急性腸繫膜缺血的病患其白血球大於15000/uL。

乳酸血症(lactatemia): 90%的病患其血中乳酸(lactate)增加，D-Lactate由細菌產生，細菌在壞死的腸道中過度生長，所以對急性腸繫膜缺血的敏感性很高。而相反的L-Lactate是由人體無氧代謝產生。

代謝性酸血症(metabolic acidosis): 50%的病患會呈現代謝性酸血症。 

由Cudnik醫師的同一篇文章顯示，白血球、乳酸及酸血症沒有任何一項檢查其LR+(陽性概似比)大於10來確立診斷；也沒有任何一項檢查其LR-(陰性概似比)小於0.1來排除診斷。也有研究使用D-Dimer來幫助腸繫膜缺血的診斷，但看起來結果也不是太好。[3,4]

問題三，是否能靠影像學檢查確定或排除腸繫膜缺血?

腹部X光

一般來說腹部X光對診斷急性腸繫膜缺血幫助有限，25%的病患其腹部X光竟然是正常的。最常出現的現象是小腸膨脹呈現無動性腸阻塞(adynamic ileus)。當缺血進展，腸壁水腫或出血時在X光下腸壁呈現thumbprinting (Radiopaeida案例)。當進行到腸壞死，在腸壁會出現空氣稱作pneumatosis intestinalis (Radiopaedia案例)，這些空氣跑到肝門靜脈，在肝臟就會看到portal vein air (Radiopaedia案例)，這些現象都是疾病很後期的表現。然而腸壁thumbprinting在任何發炎、感染、腫瘤的疾病也會出現，而pneumatosis intestinalis在一些良性的疾病也會出現，如COPD、長期類固醇使用。[5]

電腦斷層血管攝影(CT angiography)

是目前診斷腸繫膜缺血的主流影像工具，它也會發現腹部X光中的thumbprinting、pneumatosis intestinalis及portal vein air等現象。但是在顯影劑的幫助下它可以看到SMA及SMA的阻塞，有時也可發現SMA dissection造成的腸繫膜缺血。在上表的統計中可以看到MDCT的LR+大於10，而LR-小於0.1是可以用來診斷及排除腸繫膜缺血。[4,5]

傳統血管攝影(Conventional angiography)

雖然被CTA所取代，但這還是最標準的診斷工具，它也是唯一可以幫忙區分SMA血管阻塞(AE/AT)及非阻塞性缺血(NQMI)的工具，其敏感性在74-100%之間，而特異性100%。之前也有遇過CTA沒有結論，而作了傳統血管攝影才發現在SMA的分支有阻塞的情形。[5,6]

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所以看起來診斷腸繫膜缺血也不是件太難的事，每個腹痛有吐有拉的病患都安排CTA就好了，這樣就不會錯過腸繫膜缺血這個診斷。但事實上絕大多數的腹痛吐拉，甚至帶血便的病患只是急性腸胃炎，或更嚴重的感染性腹瀉而已。而且每作一次電腦斷層就增加1/2000的癌症風險，而且顯影劑有過敏的風險，所以也不是說作就作。而最頭痛的是顯影劑有腎毒性的風險，但往往會懷疑腸繫膜缺血的病人，不是老人就是有心血管疾患的病人，常常腎功能都不太好，作完了CTA有診斷出腸繫膜缺血就算了，但就怕沒有腸繫膜缺血，但腎功能卻急轉直下。但腸繫膜缺血愈晚診斷出來，其死亡率愈高，但症狀或徵象對腸繫膜缺血的診斷幫助有限，尤其對腎功能不良的病患，到底是要在腹痛吐拉的階段還是在腹膜炎的階段安排CTA，對醫師、病患、家屬都是難以抉擇的難題。有時在以上檢查都沒有結論性答案或無法進行CTA，如顯影劑過敏或害怕腎功能惡作時，也許腹腔鏡的手術是可以考慮的選擇，進去腹腔看看腸子的情形，但一樣腹腔鏡仍會有麻醉及手術的風險。

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案例一的王先生，最後不是emboli造成的急性腸繫膜缺血，他只是燒烤沒烤熟，得到了感染性腹瀉造成帶血的水瀉。

案例二的張女士，原以為是其慢性thrombosis的腸繫膜缺血發生了急性thrombosis，但在進行理學檢查時在其鬆弛的腹部脂肪下摸到一個雞蛋大小的腹壁切口疝氣(Ventral hernia)，當場徒手復位後腹痛症狀馬上緩解。

最後腸繫膜缺血的診斷仍然是個難以解決的難題，To be or Not to be, 到最後醫學也不就是個賭術而已!

 

Written by Li-Wei Lin, MD. MS.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 3.0 License. (CC BY-NC-ND 3.0)

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Reference

1. Long B, Koyfman A. The Dangerous Miss: Recognizing Aucte Mesenteric Ischemia. Emergency Physicians Monthly. http://epmonthly.com/article/the-dangerous-miss/

2. Clair DG, Beach JM. Mesenteric Ischemia. N Engl J Med. 2016;374:959-68.

3. van den Heijkant TC, Aerts BA, Teijink JA, Buurman WA, Luyer MD. Challenges in diagnosing mesenteric ischemia. World J Gastroenterol. 2013;19:1338-41.

4. Cudnik MT, Darbha S, Jones J, Macedo J, Stockton SW, Hiestand BC. The diagnosis of acute mesenteric ischemia: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2013;20:1087-100. 

5. Martinez JP, Hogan GJ. Mesenteric ischemia. Emerg Med Clin N Am 2004;22: 909-928.

6. Ischaemic bowel diseas. BMJ Best Practice. Last updated: Jul 17,2015. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/818/diagnosis/step-by-step.html