[R1.5系列] 我不會感染症

每當有傳染性疾病流行時，螢幕旁貼著便條紙提醒：“發燒病患，記得問TOCC"。這四個字是旅遊史Travelel Hx、職業別Occupation、接觸史Contact Hx及群聚Cluster的縮寫。不過TOCC到底有何意義呢?？如同標題所述，我不懂感染症。如果你也和我一樣，除了「我同事有流感！」，對其它都無感，請入內試試。

當討論發燒時，其實說的是體溫。源自溫度定點(Temperature Setpoint)升高的體溫上升，被稱作發燒。[1](舊文傳送門)。感染症是發燒起因的大宗，其中部分屬於自癒性，另一部分屬於可治療(Treatable)。在可治療的這一部分中，少數需要及早治療或特定抗生素。在急診有固定的發燒常規檢查，隨著習慣不同，細節略有差異。能經由常規檢查找出的感染症，在診斷上，是有規則可循且較簡單的。另一部分要靠點聯想和詢問特殊病史，就稍微難點。

在衛生福利部疾病管制署網站中，需通報的傳染病，在2016年共有66項，另有24項其它傳染病。[2]在66項需通報的法定傳染病中,其中61項具有統計資料。部分依賴醫院實驗室檢查來確診,如侵襲性肺炎鏈球菌的通報定義為：正常無菌檢體分離並鑑定出肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）。很多疾病具有相當明顯的症狀、皮疹、血液檢查異常指引方向。如麻疹，破傷風，狂犬病，各式肝炎，各色痢疾。部分太過流行,或不屬於急性傳染病，如登革熱、梅毒、結核病、淋病、HIV 感染。還有部分是屬於極偶發性個案，數年來僅有數例。當你扣除這些,就是那些不那麼罕見，見到又有點不太認識或似曾相識的非典型感染了，它們包括了：

鉤端螺旋體病   ☆☆★
地方性斑疹傷寒   ☆☆
類鼻疽   ☆☆
Ｑ熱   ☆☆
恙蟲病   ☆☆
瘧疾   ☆☆
傷寒   ☆☆
萊姆病   ☆
弓形蟲感染症 ☆
屈公病   ☆
副傷寒   ☆
(急性法定傳染病累計2011-2016)

接著為各個疾病的極簡說明。內容包括：
病原體ー細胞內病原無視作用在細胞壁上的抗生素。
TOCC相關性ー當你問到某個病史，產生的聯想是什麼？
傳染途徑ー和TOCC相關。
臨床症狀ー僅提到特異性症狀。當文中提到非特異症狀可能指：全身痠痛，頭痛，發燒，寒顫，噁心，疲倦，你也可以稱它為Flu-like。
治療方式ー何種抗生素有效？

鉤端螺旋體病 (Leptospirosis) ☆☆★
病原為Leptospira，是一種螺旋狀，具雙層膜結構的細菌。TOCC相關因子為農民、下水道工程、礦工、屠夫，居住處所衛生條件差，老鼠多。傳染途徑為傷口接觸到受感染哺乳動物(e.g.: 老鼠)尿液所污染的土壤或水。臨床表現以無黃疸型為主，常為自癒性，佔80-90%。而黃疸型(即Weil’s disease)佔10-20%, 是比較嚴重的型態，會合併出血，黃疸，及腎衰竭。[2] 約三至五成病患表現Conjunctival suffusion。首選抗生素為Aqua Penicillin和Doxycycline，不過常用第三代Cephalosporins及Quinolone也有效。

說文解字ー傷寒
Typhus源自希臘文字，意指模糊。為一群立克次體感染造成的感染症。症狀為感染後一週發生類流感症狀，再一週後全身出現疹子(跳過臉，手掌，腳掌)，同時會發生腦膜炎及腦炎，造成意識混亂。而中文翻譯的傷寒，是指Typhoid Fever，Typhoid即Typhus-Like，為由Salmonella Typhi引起的腸道熱病，也是具有發燒，出疹，意識混亂等組成。[1]

地方性斑疹傷寒 (Endemic Typhus Fever, Murine Typhus) ☆☆
病原為Rickettsia typhi，是一種立克次體。TOCC相關因子為老鼠，家裡的貓狗身上有跳蚤。主要由鼠蚤傳染，其大小約2.5mm，但是可以跳50公分。臨床症狀為發燒，非特異症狀及出疹，通常被蚤類咬到沒有感覺。相對於流行性斑疹傷寒(Epidemic typhus<==在台灣很久沒出現了。)，地方性斑疹傷寒死亡率很低，小於1%。首選藥物為Doxycycline，Quinolone類藥物也有效。[9]

恙蟲病 (Tsutsugamushi disease) ☆☆
恙蟲病，別名叢林型斑疹傷寒(Scrub Typhus)，病原為Orientia tsutsugamushi，是一種立克次體(Rickettsia)。TOCC相關因子如別名所示：爬山，草地，踏青，掃墓。發生個案在台灣依地域分布依序為離島，東部，南部，北部。[5]傳染途徑為恙蟎幼蟲(Mite,Chigger) 叮咬，大小約0.2mm，若找一下圖片，你會發現，肉眼很難看得見它。症狀會多為非特異症狀，被叮咬傷口一開始只會紅紅的，漸漸才變成無痛性焦痂(Eschar)，但僅在約7成病患出現，且常在隱蔽處。約一週後皮膚出現紅色疹子。(Eschar 及皮疹圖片)。首選藥物為Doxycycline，Azithromycin也是可用藥物。Quinolone類藥物效果略差，不宜用在嚴重病人身上。[4]

傷寒 (Typhoid Fever) ☆ 副傷寒 (Paratyphoid Fever) ☆

傷寒的病原為Salmonella enterica serovar Typhi，副傷寒的病原為Salmonella enterica serovar Paratyphi A，兩者均為革蘭氏陰性腸道桿菌。為一種腸熱病(Enteric Fever)。TOCC相關因子為開發中國家深度旅遊(如志工，考察民情)，如非洲，南亞(地圖)。傳染途徑為食入被糞便或尿污染的食物。病程可持續四個禮拜，臨床核心表現為漸進式的發燒，畏寒，吃不下，腹脹，腹痛，便秘，黃疸，咳嗽，晚期進展至腸胃出血，或穿孔，意識改變。症狀有許多例外*，有興趣可參考Medscape的表格。抗藥性強，經驗療法的首選抗生素為Ceftriaxone + Ciprofloxacin[7]有疫苗可使用。副傷寒症狀較輕。[2] *Relative Bradycardia，可能考試會考，個人覺得很難當線索。Rose Spot Rash為皮膚的Emboli，約兩成會出現。少部分以腹瀉表現。

Ｑ熱 (Q Fever) ☆☆
病原為Coxiella burnetii，是一種絕對細胞內寄生病原。TOCC相關因子為畜牧相關工作(獸醫、毛皮業者、農場、屠宰場)。台灣地域分布上以中部(中彰投)南部(台南高屏)為主。傳染途徑為吸入或傷口接觸。臨床上可能沒症狀，顯現發燒，痠痛等非特異症狀，或合併肝炎，肺炎。若變為慢性感染會引起心內膜炎及血管炎，首選藥物為Doxycycline。[2]

瘧疾 (Malaria) ☆☆
病原是一種原蟲(Plasmodium)，TOCC相關因子為旅行至流行地區，台灣的境外移入主要是來自東南亞及非洲，但看看地圖，流行區域其實相當的大。主要症狀為依序出現惡寒、高燒、出汗，貧血，嚴重者會腦病變，肝腎衰竭。台灣屬於瘧疾根除地區，但還是有矮小瘧蚊存在於台南縣、高雄縣、屏東縣、臺東縣、花蓮縣靠山腳下的幾個鄉鎮。個案多為境外移入個案。1995年曾出現六例院內感染，2003年曾出現兩例介入感染(東部原住民經仲介赴索羅門等地當伐木工)。檢查方式為血液抹片鏡檢(Giemsa stain)，另也有快速檢驗試劑。治療需要抗瘧疾治劑，Doxycycline可用於預防感染。[6]

類鼻疽 (Melioidosis) ☆☆
病原Burkholderia pseudomallei，是一種革蘭氏陰性桿菌。以腐生方式，存在於土壤或水中。TOCC相關因子是和污水接觸，如水災後清理家園受傷。症狀從無到敗血症，主要受影響器官為肺及皮膚。病患本身免疫力不良是重要致病因子。在颱風水災後可能會有小流行。常用後線抗生素有效，首選為Ceftazidime。[3]

弓形蟲感染症 (Toxoplasmosis) ☆
病原Toxoplasma gondii，是一種細胞內寄宿原蟲，和TOCC相關的性是貓糞的接觸和食用生肉。為高致畸胎性TORCH Infections的一員，只要得過很容易有免疫力。
還好個案數極少，且免疫正常病患，大部分均無明顯症狀，且不需特殊治療。

屈公病 (Chikungunya Fever） ☆
和登革熱非常相近的疾病。和TOCC相關性是去熱帶地區旅行被蚊子咬。無特殊治療。流行區域為撒哈啦沙漠以南的非洲、亞洲及南美洲的熱帶區域。(地圖)

萊姆病 (Lyme disease) ☆
病原是Borrelia burgdorferi，是一種螺旋體，為具雙層膜結構的細菌。台灣近年病例均為境外移入，移入病例以美國最多，1997年期間，高雄曾有本土病例報導。TOCC相關因子為旅行加上野外踏青(世界地圖，美國地圖)。傳染途徑為蜱（Tick，俗稱壁蝨）叮咬，大小肉眼約略可見(圖片)。蜱會把頭鑽入皮膚吸血，很慢且不會痛，吸飽後會長大。症狀為微燒及非特異性症狀，初期約八成會有獨特的遊走性紅斑（Erythema migrans)直徑常大於5公分，不會自行消失，和蕁麻疹不一樣，可能不痛不癢。若此時沒有治療，約半數將進展至影響心臟，神經，肌肉，關節。首選抗生素為Doxycycline, Amoxicillin, Cefuroxime，其它堪用抗生素有Macrolide及Ceftriaxone。 Fluroquinolone及Carbapenem則無效。[8]

文末附題(無答案，無學分)

1. 在台北診斷一名男子為境外移入瘧疾個案，請問是否需要借蚊帳？

2. 有哪些疾病包含有傷寒這個字？

3.有哪幾種疾病，可用Levofloxacin擋一陣？

4. 這張圖片是何種傳染病？

5.若Lyme Disease被當作Cellulitis，用 Amoxicillin-clavulanate也會好？

Written by CC Peng, MD.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 3.0 License. (CC BY-NC-ND 3.0)

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[1] Wikipedia

[2] 衛生福利部疾病管制署

[3] 莫拉克颱風後台南市類鼻疽群聚事件調查