煩忙的急診周日午後，康利醫生抱著病歷走過來，「柏德醫生，你現在有空嗎? 可以與你討論一位病患的病情嗎? 」。「可以啊，我那位急性心肌梗塞病患，剛剛平安地送上了心導管室。」
康利醫生娓娓道來：「米蘭小姐，二十六歲女性，主訴發燒，到急診時的生命徵象除了體溫38度外，並無其他異常。沒有旅遊史、從事行銷企劃工作、沒有接觸史及群聚史。除了發燒，她還有頭痛、喉嚨痛、全身肌肉酸痛及腹部不適及腹瀉的症狀。第二天她有去家庭醫師那裏，因為有喉嚨痛及發燒，可能是扁桃腺炎，所以給了抗生素治療。我幫米蘭小姐驗了流感快篩是陰性，胸部X光無肺炎，而尿液檢查也沒問題，抽血檢查中僅有白血球計數9000/uL及band 10%有問題。我本以為病人是流感，因為米蘭小姐的扁桃腺看起來腫大，現在看起來比較像扁桃腺炎。我是否該安排病人住院，但因band 10%真令人不太放心，還是讓病人帶抗生素出院，因為病人看起來還好。」
Band 10%? 扁桃腺炎? 柏德醫生，想了想真是奇怪的組合! Band 10%，要不病人有嚴重的感染，但由康利醫師的描述，病人還蠻穩定的不似有嚴重病症；要不病人有厲害的吐拉，感染性腹瀉的病患會有如此表現，但米蘭小姐的表現又不似如此。柏德醫師把米蘭小姐的病歷拿過來看了看，病歷上康利醫師寫到的譩斷有: 1. 流感；2. 扁桃腺炎；3. 抗生素引起之腹瀉；4. 骨盆腔炎症。
柏德醫生問了問康利醫生 ，為何會有骨盆腔炎症這個譩斷? 康利醫生說：「其實米蘭小姐最近才新婚，因為再過幾天要去日本蜜月，因為還在持續發燒，所以很擔心地跑來急診。我有問她新婚後有生孩子的打算，所以最近有較頻繁的性行為，剛才在作理學檢查時有下腹壓痛，我在想是否有骨盆腔發炎的可能。但病人有肌痛，加上其他症狀，我真覺得是流感才是，無奈流感快篩是陰性，但卡在band 10%, 要留下住院也對也不對，真難的抉擇。」
柏德醫生內心想，其實米蘭小姐是感染性腹瀉吧! 柏德醫生說：「我倆一起再去看看米蘭小姐吧!」
米蘭小姐由其丈夫陪伴著，柏德醫生自我介紹後，先檢查米蘭小姐的喉嚨，的確扁桃腺是腫大的，但並不發紅也沒有化膿。柏德醫生問了問：「米蘭小姐，妳不會每次感冒看醫生，都會被說扁桃腺有腫，可能是扁桃腺炎吧? 妳這次真有喉嚨痛嗎? 」
米蘭小姐吃驚樣：「你怎麼知道，我這次沒有喉嚨痛，就是乾而已。」
柏德醫生：「我猜妳平時扁桃腺就腫大，不是真有扁桃腺炎，不信妳下次非感冒症狀看醫生時，請醫生幫你看看是否扁桃腺也是腫大的。不過妳還記得妳這次一開始是如何不舒服的嗎?」
米蘭小姐：「就是不斷發燒，無力、肌肉酸痛及有一點點拉肚子罷了。」
柏德醫生：「米蘭小姐不是這樣，我指的是第一天妳是何時開始感覺不對勁的。」
米蘭小姐一臉疑惑。柏德醫生：「米蘭小姐，因為妳生病有幾天了，所以有些細節可能開始模糊了，但這些細節才能幫助我和康利醫生解決我們目前的困境，目前我們被妳的症狀無法配合上檢查報告的結果所迷惑了。」
經過柏德醫生的導引，最終米蘭小姐接近事實的病史應該是如此：第一天下班前米蘭小姐開始覺得肌肉酸痛、頭痛、全身不適。回到家沒啥胃口，加上上腹有些不適，所以吃了普拿疼早早就去睡了。第二天早上起來還好，也有吃早餐，但中午時又開始頭痛、肌痛，上腹也不舒服，下班時就到公司附近的診所先看了看，只有輕微發燒約37.5度，診所醫生猜測可能是感冒的初期，也給予了流感的衛教。第三天白天腹部不太舒服，也不到痛的程度，但就是沒胃口，中午就先請假，回家後開始發冷、肌肉更酸痛，所以去家附近的家庭醫師那看診，當時體溫38度，加上有喉嚨痛(乾)及扁桃腺腫大，所以有開立了抗生素服用。到了晚上吃完了藥就退燒了，也無肌肉酸痛現象，但有輕微腹瀉二次。第四天早上，也就是今天，早上起床後也輕微腹瀉了二次，但沒有黏液也無帶血，但又開始發燒了，吃了藥但中午又燒了，所以就過來急診了。剛才康利醫生在做身體檢查時才有些許的中腹及下腹壓痛，但最近並沒有陰道分泌物增加的情形。
第一及第二天米蘭小姐有類流感症狀 (發燒、肌痛、頭痛) 加上腹不適，是流感合併腸胃道症狀嗎? 還是腸胃炎的初期?
第三天也有類流感症狀(肌痛加劇)，體溫也更高了，吃完抗生素 (喉嚨乾及扁桃腺腫大) 開始腹瀉。是流感合併腸胃道症狀及抗生素引起腹瀉? 還是根本是感染性腹瀉?
第四天持續的發燒，又有二次輕微的腹瀉，中腹及下腹壓痛又是怎麼一回事，原本病情的進展? 還是抗生素引起腹瀉造成的?
類流感症狀 (Flu-like sydrome) 包含發燒、寒顫、乏力、肌痛、頭痛及嘔吐。這樣的症狀被認為和細胞激素 (cytokines) 有關，發燒是最常見的症狀。寒顫也很常見，而且不見得一定要有發燒。約一半的病人會有肌痛的症狀，在動物實驗中，發現interleukin-1和prostaglandin E2會引起肌肉蛋白質溶解。類流感症狀並不是流感所獨有，很多感染症也會有[1]。不僅在感染症，在疫苗接種及免疫治療如干擾素 (interferon) 之時，類流感症狀是常被提及的副作用，而使用Rifapentine及Isonizid治療肺結核也會出現類流感症狀[2]。
如何診斷流行性感冒? 根據歐洲疾病管制中心 (European Centre for Disease Prevention and Control) 的定義，任何人需有下列至少一種臨床形式的表現[3]：
類流感疾病 (Influenza-like illness，ILI)
- 突然發生的症狀
及下列至少一種全身性症狀：
- 發燒 (Fever or feverishness)
- 不適 (Malaise)
- 頭痛 (Headache)
- 肌痛 (Myalgia)
及下列至少一種呼吸道症狀：
- 咳嗽 (Cough)
- 喉嚨痛 (Sore throat)
- 呼吸短促 (Shortness of breath)
急性呼吸道感染 (Acute respiratory infection， ARI)
- 突然發生的症狀
及至少下列一種呼吸道症狀：
- 咳嗽 (Cough)
- 喉嚨痛 (Sore throat)
- 呼吸短促 (Shortness of breath)
- 鼻炎 (Coryza)
及臨床醫師評判疾患是由感染造成
依證據力的強弱，流性感冒病例的分類如下：
可能病例( Possible case) :
任何人符合臨床條件 (ILI or ARI)
極可能病例 (Probable case) :
任何人符合臨床條件及流行病學條件 (人傳人的流行病關聯)
確定病例 (Confirmed case) :
任何人符合臨床條件 (ILI or ARI) 及檢驗條件 (臨床檢體上分離出流感病毒或分子生物學流感病毒核酸檢測陽性或流感抗原檢測陽性或血清學抗體檢測陽性反應)
所以符合臨床條件不代表病人患有流行性感冒，符合臨床加流行病學條件只代表很有可能是流感卻不見得百分百是流感。僅有符合臨床加檢驗條件才是確診病例，但這也不能說病患僅有流感一種感染症，而沒有第二種感染症存在。而臨床上最簡單及快速的方法，就是利用快速流感診斷檢測 (Rapid Influenza Diagnostic Tests，RIDTs)，一般來說其敏感性50-70%，特異性90-95%。簡單的來說因敏感性不高所以快篩陰性不代表病患沒有流感，但快篩陽性真的有流感的正確性很高。但事實上快篩的陽性預測值 (PPV，快篩陽性真有流感的比例) 及陰性預測值 (NPV，快篩陰性真無流感的比例) 會隨著採檢的時間 (四天內) 及大流行的與否而所有不同[4]。
所以病患有類流感症狀加流感快篩陽性，那真是流感的機會很高。但類流感症狀而流感快篩卻是陰性，就有點頭大了，可能是流感也可能不是流感，而且一大堆會致命的感染症初期也是以類流感症狀表現，如登革熱、黃熱病、伊波拉出血熱、瘧疾、兔熱病、退伍軍人症及SARS等族繁不及備載[5]。
米蘭小姐一開始有類流感症狀合併上腹不適，同時有發燒現象，但沒有明顯的上呼吸道症狀。而後在抗生素使用後開始有腹瀉，而接著中腹及下腹有壓痛。而在抗生素使用前米蘭小姐就有腹部症狀，所以柏德醫師假設腹瀉是接著腹部不適症狀發生，而非抗生素之後。而其後米蘭小姐仍有腹瀉，雖然不是很嚴重，但接下的中腹及下腹壓痛若是接著上腹不適及腹瀉發生，及把一開始的類流感症狀聯想在一起，排名第一的譩斷應該是感染性腹瀉，而不是流感也不會是骨盆腔炎症。
柏德醫生幫米蘭小姐掃了腹部超音波，發現小腸管腔在下腹部有輕微鼓脹情形，而降結腸及乙狀結腸腸壁均有增厚情形，這些表現可能會出現在感染性腹瀉的病患身上。而接著其後糞便檢體呈現stool OB 2+及pus cell 31-50/hpf，也指向感染性腹瀉的診斷。所以由病史、體症、實驗室檢驗 (band 10%及糞便檢驗結果) 及超音波的表現可以完整地用感染性腹瀉解釋米蘭小姐這次的不適，而接下如何治療及安排病患的動向在得到正確診斷後也就容易的多了。
康利醫師懊惱地說，發燒及肌肉酸痛不是流感明顯的表現嗎? 書上有寫，疾病管制署的網站也這樣寫，也且流感也有10%的病人會有腸胃道症狀。柏德醫生笑笑的說，你被顯著性效果 (Salience Effect) 所迷惑了(對於人物及事物的理解傾向聚焦在一突出的特點或容易辨識的特色上) ， 你由他人及媒體接收過度的顯著訊息，把肌痛加發燒連結成流感的主流表現，但其實很多感染症的病患在發燒之時也會有全身酸痛的現象，如急性腎盂腎炎的病患也會如此，肌痛這症狀既不敏感也不特異。但肌痛這現象卻影響了你的思惟及行為，把你的心思蒙蔽，沒辦法看到那隱藏的、微小的卻是重要的線索[6]。單一故事是危險的，就如同單一的鑑別診斷一樣危險，小說家Chimamanda Adichie在TED分享她「真正的非洲聲音」，如果對某人某地，我們只有單一故事，將會有會有嚴重的偏見。就像如果把發燒及肌痛當作流感的單一表現，也會是個災難[7]。一樣的診斷，常常會有不同的故事表現，而不一樣的診斷，偶爾也會有相同的故事表現，而區分的方法往往藏在故事的細節之中。
Written by Li-Wei Lin, MD. MS.
This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 3.0 License. (CC BY-NC-ND 3.0)
(若文章對您有幫助，麻煩文尾按讚或轉載分享，若需引用時註明作者及出處即可)
Reference
1. Jacques Descotes and Thierry Vial. Cytokines in Health. Totowa, NJ: Humana Press, 2007.
2. Sterling TR, Moro RN, Borisov AS, Phillips E, Shepherd G, Adkinson NF, Weis S, Ho C, Villarino ME; Tuberculosis Trials Consortium.. Flu-like and Other Systemic Drug Reactions Among Persons Receiving Weekly Rifapentine Plus Isoniazid or Daily Isoniazid for Treatment of Latent Tuberculosis Infection in the PREVENT Tuberculosis Study. Clin Infect Dis. 2015;61:527-35.
3. Infuenza case deifintions. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/influenza/surveillance
/Pages/influenza_case_definitions.aspx
4. Rapid Diagnostic Testing for Influenza: Information for Health Care Professionals. https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/rapidclin.htm\
5. Lowenstein R. Deadly viral syndrome mimics. Emerg Med Clin North Am. 2004;22:1051-65.
6. 魯爾夫．杜伯里. 行為的藝術：52個非受迫性行為偏誤. 商周出版: 台北, 2013.
7. Chimamanda Ngozi Adichie. The danger of a single story. http://www.ted.com/talks/chimamanda_adichie_the_danger_of_a_single_story